Даніела Парау 1,Анамарія Бутіла Тодоран 2,Лаура Баркутеан 3,*,Калін Аврам 4 таРодіка Баласа 3

Medicina 2023, 59(10), 1883; https://doi.org/10.3390/medicina59101883

Анотація

Передумови: У немовлят з порушеннями моторного розвитку ранні кінезіотерапевтичні втручання спрямовані на нормалізацію патерну рухів та покращення одужання. Застосовуючи методи Бобат і Войта, дослідження  мало на меті визначити комбінований підхід щодо моторного дефіциту у немовлят з неврологічними порушеннями. 

Методи: Було розроблено проспективне інтервенційне дослідження на 108 немовлятах із затримкою моторного розвитку до яких застосовувалася терапія Бобата, Войта або комбінована терапія Бобата і Войта в трьох рівних групах. Результати: У групі, яка застосовувала комбіновану терапію Бобата і Войта, повне відновлення моторики було досягнуто у 50% учасників, причому повне відновлення відбулося через шість місяців, тоді як у групах, які застосовували лише терапію Бобата або Войта, повне відновлення моторики у всіх учасників було досягнуто через сім місяців. Що стосується немовлят з м’язовим гіпертонусом, початок терапії Бобата продемонстрував повне одужання через 5 місяців у більш ніж 50% випадків, тоді як при застосуванні Войта це було досягнуто лише в 33,57% випадків. 

Висновки: Порівняльна оцінка, проведена шляхом аналізу даних щодо застосування методів Бобата і Войта, показала, що поєднання цих двох терапій призводить до скорочення часу відновлення рухового дефіциту, ніж при застосуванні однієї терапії. Ці висновки мають важливе значення для вибору методів реабілітації немовлят з неврологічними проблемами моторного розвитку.

1. Вступ

Кінезіотерапія – це терапевтичне втручання, спрямоване на нормалізацію структури рухів. Принцип кінезіотерапії ґрунтується на серії гальмівних і стимулюючих рухів. Зовнішні стимули мають висхідний характер м’язового або шкірного походження, а центральні стимули мають низхідний характер зі свідомим, мотиваційним та емоційним компонентом. В основі нейромоторного відновлення лежать гальмівні та фасилітаційні процеси, які забезпечують довільний м’язовий контроль і глобальний рух. Сукупність подразників екстероцептивної, пропріоцептивної, лабіринтової або вестибулярної природи виховує та формує автоматичну моторику – основу активного довільного руху [2]. У процесі нейровідновлення дітей з церебральними моторними порушеннями кінезіотерапевтичне лікування враховує не хронологічний вік, а вік, скоригований на рівень моторного розвитку. Тому дуже важливим є ґрунтовне знання нейро-моторного вікового розвитку. Відновлення рухового дефіциту базується на концепції нейропластичності, здатності мозку формувати та моделювати нові синапс. Ураження головного мозку призводить до дезорганізації та затримки розвитку неврологічних механізмів постави, рівноваги та руху. М’язи, необхідні для цих рухових навичок, генерують неефективні та некоординовані рухи, такі як підвищений м’язовий тонус (гіпертонія) та знижений м’язовий тонус (гіпотонія). Окрім нервово-м’язових компонентів, моторна дисфункція має м’язово-скелетні порушення, зокрема ортопедичні деформації хребта (кіфоз, сколіоз) .

Проблеми моторного розвитку у немовлят можуть мати довготривалий вплив на якість їхнього життя та незалежність. Проблеми моторного розвитку проявляються у порушенні рухової функції і зачіпають приблизно 3-4% немовлят. Якщо їх вчасно виявити, раннє терапевтичне втручання може покращити або навіть усунути дисфункції, і, таким чином, можна отримати відповідні віку клінічні параметри. Широкий спектр антенатальних, перинатальних та постнатальних факторів сприяє підвищенню ризику черепно-мозкової травми. Серед найпоширеніших антенатальних факторів ризику – інфекції герпесу, краснухи, токсоплазми та цитомегаловірусу, які можуть призвести до незворотних уражень мозку, резус-несумісність, метаболічні та генетичні аномалії, гіпоглікемія, артеріальна гіпертензія, травми тазу/живота матері. Перинатальні фактори ризику включають гестаційний вік, внутрішньоутробне положення плода, акушерські втручання, вагу, оцінку за шкалою APGAR, гіпоксію та потребу в кисневій терапії після пологів, епілептичні напади, внутрішньочерепні крововиливи та інфекції центральної нервової системи (ЦНС). Постнатальні фактори ризику включають всі події, що відбуваються після сьомого дня після пологів до дворічного віку, такі як системні розлади, травми голови, інфекції ЦНС, метаболічні розлади (гіпокальціємія, гіпоглікемія, гіпоксія/аноксія внаслідок епілептичних нападів), епілептичні напади та ішемічний або геморагічний інсульт.

Метою цього дослідження є розробка нового підходу до відновлення рухового дефіциту у немовлят та дітей з неврологічними порушеннями, що виникли внаслідок анте-, пери- та постнатальних ускладнень. Питання полягає в тому, чи поєднання терапії Войта і Бобат дає більш сприятливі результати в нейрореабілітації немовлят, ніж використання кожної з терапій окремо. Ми припускаємо, що застосування чітких критеріїв для різних типів процедур, з чітко визначеною послідовністю, частотою, інтенсивністю та тривалістю, матиме позитивний вплив на нервово-м’язову систему через формування моторних ен-грам, які сприятимуть формуванню нових патернів руху та досягненню рівня моторного розвитку, максимально наближеного до фізіологічних цілей.

2. Матеріали та методи

2.1. Матеріали дослідження

Було розроблено проспективне інтервенційне дослідження, яке проводилося протягом двох років, 2020-2022 рр., в Румунії, і включало немовлят з анте-, пери- та постнатальними ускладненнями та діагностованою затримкою нервово-рефлекторно-моторного розвитку.

Дослідження було схвалено Комітетом з наукової етики Університету медицини, фармації, науки і технологій “Джордже Еміль Паладе” м. Таргу-Муреш, № 926/03.06.2020. Письмова інформована згода була отримана від усіх осіб, які здійснюють догляд, перед участю в дослідженні.

2.2. Учасники дослідження

Було включено 108 дітей раннього віку із затримкою нервово-рефлекторно-моторного розвитку, згрупованих за м’язовими характеристиками: гіпотонічна, спастична та змішана затримка. Обстежуваних оцінювали за клініко-демографічними критеріями та основною причиною затримки нервово-рефлекторного розвитку. Пацієнти були випадковим чином розподілені на три рівні групи, до яких застосовувалися методи Бобата і Войта: перша група – Бобат-терапія; друга група – Войта-терапія; третя група – Бобата і Войта в поєднанні в одному сеансі.

Включення пацієнтів у дослідження було визначено на консультаціях неврологів. Всім пацієнтам було встановлено діагноз затримки моторного розвитку, одним з факторів якої була гіпоксія. Діагноз ставився відповідно до етіології тригерних факторів гіпоксії (анте-, пери-, постнатальна), при цьому за допомогою архаїчних рефлексів виділялися зміни м’язового тонусу, а неврологічний стан групувався в гіпотонічну, спастичну та змішану форми.

Для визначення рівня моторного розвитку проводилася кінезіотерапевтична оцінка на основі шкали моторно-функціональної оцінки – ідеальної шкали моторного розвитку дитини за Войтом В.В. (2001). Це було доповнено спеціалізованими медичними оцінками: ортопедичними та нейрохірургічними, за необхідності.

Критеріями включення були: (1) немовлята віком від 0 до 6 місяців з неврологічним діагнозом затримки нейромоторного розвитку; (2) підписана інформована згода на участь у дослідженні від осіб, які здійснюють догляд за дитиною.

Критеріями виключення були: (1) пацієнти з гострими або хронічними психологічними розладами; (2) інфекції ЦНС (менінгіт, енцефаліт); (3) невідповідність вимогам; (4) відмова від підписання інформованої згоди на участь у дослідженні. Оцінка стану пацієнтів проводилася за шкалою Бейлі для оцінки розвитку дітей раннього віку та за принципами Войта.

Обстежуваних оцінювали за клініко-демографічними критеріями, а також за первинною причиною затримки нейромоторного розвитку. Було сформовано три рівні групи, до яких застосовували терапію Бобата і Войта: перша група отримувала терапію Бобата, друга група – терапію Войта, третя група отримувала терапію Бобата і Войта, поєднані в одному сеансі. Ці групи були однорідними, оскільки всі три групи складалися з пацієнтів одного віку, з урахуванням місяців від народження, однакової середньої ваги при народженні та однакової затримки нервово-рефлекторно-моторного розвитку.

Включення пацієнтів у дослідження ґрунтувалося на результатах неврологічних консультацій, враховуючи, що затримки моторного розвитку в першу чергу пов’язані з анте-, пери- та постнатальними факторами, причому гіпоксія є значущим проявом в останніх двох випадках. Крім того, були оцінені немовлята із затримкою моторного розвитку та супутньою гіпоксією легкого ступеня, які були направлені на амбулаторне реабілітаційне лікування. Усі досліджувані походили зі схожого соціально-економічного та культурного середовища.

2.3. Процедури

Хронологічний вік немовляти був зв’язаний з віком нервово-моторного розвитку. Обидва методи застосовувалися до всіх учасників дослідження спеціалізованим кінезіотерапевтом, сертифікованим у терапії Войта, протягом семи місяців, і було відмічено відновлення моторики. Терапевтичні сеанси проводилися в присутності осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами; при нагоді їх інформували про певні прості процедури, які вони можуть виконувати в домашніх умовах.

Для встановлення стадії рухового дефіциту немовлят укладали в дорсальний і вентральний декубітус, оцінювали спонтанну рухливість усього тіла, а також послідовність рухів, визначаючи таким чином певний рівень розвитку (що відповідає віку 0-2 роки), який потім порівнювали з ідеальними показниками моторного розвитку в онтогенезі (V. Vojta, 2001).

Програма Войта-терапії базувалася на наступних критеріях:

1. Рефлекторний перекат з положення лежачи на спині – I фаза, з бокового пролежня; II, III і IV фаза, з рефлекторною активацією двох-трьох точок.
2. Рефлекторне повзання з положення лежачи на спині з рефлекторною активацією двох-трьох точок і першої позиції (присівши на край ліжка).

Сеанс тривалістю 30 хв починався з розміщення дитини на терапевтичному столі в 3 положеннях: дорсальний декубітус (DD), вентральний декубітус (DV) та латеральний декубітус (DL). Час активації становив 5 хв для кожної позиції, з перервою між позиціями 5 хв.

Бобат-терапія застосовувалася на основі наступних критеріїв:

1. Реакції випрямлення – підтримання нормального положення голови в просторі та нормального співвідношення з тулубом, а також тулуба з верхніми та нижніми кінцівками.
2. Реакції балансування – зорові, вестибулярні та пропріоцептивні шляхи тренуються через зміну пози.
3. Реакції вертикалізації – прийняття положень, які сприяють і полегшують рух.

Для 30-хвилинного сеансу програма вправ складалася з таких положень – сидячи; на четвереньках; стоячи на колінах; стоячи. Допоміжні пристрої, що використовувалися, включали терапевтичний стіл, матрац, м’яч Бобат, надувний балон, балансовий диск, Sveltus, надувний балансовий диск, решітку та пояс для ходьби для відновлення.

Група Войта і Бобата – сеанс тривав 40 хв, проводився за такою схемою: перші 20 хв виконувалися вправи Бобат, потім 15 хв стимуляції Войта з перервою між двома терапіями 5 хв.

Терапевтичні сеанси проводилися в амбулаторному кабінеті відповідно до встановленого часу, з частотою тричі на тиждень; в інші дні учасники навчалися виконувати легкі вправи і стимулюючі пози вдома, щоб завершити терапію, проведену фізичним терапевтом. Терапія проводилася протягом семи місяців. Оцінки проводилися раз на місяць і порівнювалися з таблицею моторного розвитку, при цьому пацієнт вважався одужавшим, коли його хронологічний вік відповідав віку моторного розвитку.

a.  Войта-терапія .

Войта-терапія стимулює мозок рефлекторно активувати дворухові комплекси, в яких містяться всі компоненти локомоції: “рефлекторне повзання, рефлекторне перекочування”. На рівні тіла стимуляція здійснюється в 4 основних зонах на кінцівках – медіальний надвиросток плечової кістки (EMH), латеральний п’ятковий бугор (TLC), променевий шилоподібний відросток (ASR), та медіальний надвиросток стегнової кістки (EMF) – та 5 вторинних зон на тулубі – медіальний край лопатки в нижній 1/3 (MMS), акроміон (A), VII-VIII міжребер’я (SI), сіднична ділянка (ZF) та передньо-верхній відділ клубової кістки (SIA).

Терапія Войта покращила загальну моторну функцію та динамічну локомоцію, а також покращила просторово-часові параметри у дітей зі спастичною диплегією [2]. Раннє втручання за допомогою стимуляції Войта впливає на якість неврологічних рефлексів шляхом модуляції спонтанної моторики та постуральних реакцій. Lim H. et al. продемонстрували в дослідженні, проведеному протягом 2,8 років, що Войта-терапія є більш корисною для гіпертонічних немовлят і може значно покращити поставу та рух. Войта-терапія також може бути використана як метод лікування для поліпшення положення сидячи і підйому діафрагми під час дихання у дітей зі спастичним церебральним паралічем. Це було продемонстровано Ha S.Y. та ін. у 2018 році.

1. Рефлекторне перекочування

I етап: Пацієнт знаходиться в положенні DD, верхні та нижні кінцівки витягнуті, голова спрямована в бік терапевта, її поворот гальмується опором на виличній кістці, лінії потилиці та соскоподібному бугрі. Стимуляція ділянки грудної клітки протягом 10-15 с викликає кінезіологічні реакції (Рис. 1).

Малюнок 1. Етап 1 рефлекторного перекочування, що виконується в Войта-терапії.

Стимулюється як лівий, так і правий бік дитини. Ці активації повторюються 3 рази для кожної частини.

Етап II: Пацієнт знаходиться в ЛР, верхня кінцівка знаходиться внизу, а великий вертлюг підтримує тіло. Зонами стимуляції є також ЦВС, а тривалість стимуляції становить 10-15 с. Кінезіологічна відповідь отримується наступним чином: на нижній верхній кінцівці: лопатка – прикладання до грудної клітки, лопатково-плечовий суглоб – згинання на 90° з зовнішньою ротацією, лікоть – легке згинання і пронація, кулак – тильне розгинання і променевий нахил, п’ясткові кістки – відведення з розгинанням пальців; верхня кінцівка: лопатка – приведення до грудної клітки, лопатково-плечовий суглоб – згинання, відведення та зовнішня ротація, лікоть – легке згинання з супінацією, тильне розгинання кулака з радіальним нахилом, п’ясткові кістки – відведення та розгинання пальців; нижнє стегно – зовнішня ротація, легке згинання з тенденцією до розгинання, колінні суглоби – згинання з тенденцією до розгинання, надп’ятково-гомілковий суглоб – інверсія з супінацією, плюсневі кістки – відведення та згинання пальців; верхня частина стегна: згинання на 90° з відведенням і зовнішньою ротацією, згинання в колінах на 90°, таранно-гомілковий суглоб у медіальному положенні, плесно-фалангові суглоби відведені з пальцями в медіальному положенні. Стимуляція проводиться як для лівого, так і для правого боку дитини, ці активації повторюються по 3 рази для кожного боку.

III етап: Пацієнт знаходиться в положенні DD, зона стимуляції – ММС та ЕМП верхньої частини. Стимуляція триває 10-15 с, кінезіологічна реакція, як зазначено для етапу II. Стимуляція передбачена як для лівого, так і для правого боку дитини; ці активації повторюються по 3 рази для кожного боку.

Етап IV: Пацієнт знаходиться в положенні DD, а зоною стимуляції є ММС та нижній латеральний надвиросток стегнової кістки. Стимуляція триває 10-15 с, кінезіологічна реакція така ж, як і для стадії II. Стимуляція проводиться як на лівій, так і на правій стороні тіла дитини; ці активації повторюються по 3 рази на кожну сторону.

2. Рефлекторне повзання

Це комплекс рухів, які містять всі основні компоненти переміщення, що представляють основні моделі локомоції, забезпечуючи таким чином постуральну координацію, випрямлення проти сили тяжіння, а також крокові рухи верхніх і нижніх кінцівок.

Пацієнт знаходиться в положенні ДВ, голова повернута потиличною частиною до терапевта, а лицьовою частиною до ліктьової кишені лицьової верхньої кінцівки. Рухи виконуються в схрещеному режимі, де права нижня кінцівка і ліва верхня кінцівка рухаються одночасно і в протилежному напрямку; таким чином, нижня кінцівка і протилежна верхня кінцівка підтримують тіло і переміщують тулуб вперед. Стимулюючи ці зони, посилюється активація мускулатури всього тіла, ініціюючи процес вертикалізації. Верхня кінцівка в потиличній частині вільно витягнута поруч з тулубом, а нижня лицьова кінцівка вільно витягнута: верхня кінцівка з лицьового боку – згинання на 125°-130°, приведення і зовнішня ротація; ліктьовий суглоб – згинання на 45° і пронація; шилоподібний відросток – на одній лінії зі стегновим і лицьовим плечем, паралельно до хребетного стовпа.

Перша позиція застосовується до немовлят, починаючи з 8-го місяця; вона не має елементів локомоції, але використовується для випрямлення. Ми можемо використовувати всі зони активації з рефлекторного повзання, а також точки опору на рівні голови. Робоча позиція – на краю терапевтичного столу; пацієнт сидить в положенні навпочіпки, таз з сідничними буграми спирається на п’яти, стопи стоять на краю ліжка, назовні, коліна зігнуті на рівні пахвової западини з паралельними литками, голова опущена і повернута вбік на 30°, лицьова сторона звернена до лицьової руки, лицьова рука знаходиться в положенні розгинання тулуба в лопатково-плечовому суглобі, розгинання 120°-135°, з опорою на лікоть (45°).

A. Стимуляція в “двох точках” опори з лицьового боку – ділянка ЕМГ, а з потиличного боку – дистальний відділ великогомілкової кістки. Зона надвиростка стимулюється протягом 10-15 с до отримання кінезіологічної відповіді нижньої кінцівки на потиличній стороні, при якій досягається зворотна супінація та інверсія відведених плеснових кісток зі згинанням пальців, а для нижньої кінцівки на лицьовій стороні – положення вивороту з відведеними плесновими кістками та розгинанням пальців (Рис. 2a).

Б.Стимуляція в “трьох точках” опори на лицьовій стороні – це зона ЕМГ, а на потиличній стороні – дистальна частина гомілки; проксимальна частина гомілки на лицьовій стороні є кінезіологічною відповіддю, а нижня кінцівка – на потиличній стороні. Акцентується згинання пальців, а на лицьовій частині нижньої кінцівки досягається серединне положення з точки зору згинання та розгинання – відповідно, інверсії та еверсії. Ці активації повторюються по 3 рази з кожного боку (Рис. 2b,c).

Рисунок 2. Рефлекторне повзання при Войта-терапії: стимуляція в “двох точках”; стимуляція в “трьох точках”.

b. Бобат-терапія

Фундаментальними принципами Бобат-терапії є пригнічення або усунення активності патологічних рефлексів, які допомагають знизити і нормалізувати м’язовий тонус і досягти постурального контролю за допомогою реабілітаційних процедур, які піддаються поступовому збільшенню кількості, інтенсивності і тривалості, запобігаючи таким чином подальшим ускладненням, таким як контрактури і деформації.

Бобат-терапія була спрямована на покращення автоматичних постуральних реакцій, підйомних реакцій, рівноваги та адаптивних змін м’язового тонусу. Запропоновані та застосовані вправи відповідали рівню та функціональному дефіциту на початку кінетичного лікування.

1. Гальмівні рефлекторні позиції, в цілому, частково протилежні аномальній позі немовляти. Спочатку позиціонують голову та шию, потім тулуб, плечі та стегна, щоб досягти перерозподілу м’язового тонусу, максимально наближеного до нормального.
   1. Позиціонуючи голову, ми активуємо тонічні рефлекси шиї, щоб сприяти згинанню або розгинанню верхніх або нижніх кінцівок.
   2. Для активації асиметричних шийних тонічних рефлексів голову розташовують на боці зацікавленої кінцівки, отримуючи розслаблення тонусу згиначів; або ж ми можемо легше мобілізувати його, повернувши голову на протилежний бік.
   3. Для активації тонічного лабіринтового рефлексу дитину розміщують в положенні лежачи на спині (DD), і шляхом переднього згинання голови і шиї, з розташуванням верхніх кінцівок схрещеними на грудях, отримують розслаблення нижніх кінцівок; таким чином, їх рух стає більш вільним, без спастичного скорочення.
   4. У випадку положення опістотонусу для розслаблення м’язів-розгиначів шиї, тулуба та кінцівок приймають позу ембріона, з невеликими передньо-задніми розгойдуваннями.
   5. Немовлят, які виявляли схильність до присідання, брали за долоні і піднімали, домагаючись розгинання голови і кінцівок, в рефлекторному гальмівному положенні, що сприяло легкому руху кінцівок. Таке ж розслаблення можна отримати з положення вентрального декубітусу (ВД), піднімаючи голову дитини з ліжка однією рукою, а іншою притримуючи живіт, забезпечуючи стимуляцію рефлексу Ландау.
2. Комплекси вправ використовуються для того, щоб всіляко стимулювати реакції рівноваги організму, викликаючи і зміцнюючи їх шляхом повторення.
   1. У положенні сидячи, стоячи на колінах і на четвереньках, на плече дитини здійснюють невеликі та короткі поштовхи, штовхаючи її в усіх напрямках, таким чином навчаючи реагувати підняттям руки з того боку, в який штовхають дитину. Виконується у два підходи по п’ять повторень, з перервою між підходами 1 хв.
   2. Для сидячого положення з ДД починається повернення в бічний декубітус, з опорою на тулуб, на передпліччя, потім на долоню; положення підтримується фізіотерапевтом, з розеткою на рівні нижніх кінцівок. Виконується у два підходи по п’ять повторень, з перервою між підходами 1 хв.
   3. Перехід з положення сидячи на карачки виконується за рахунок навантаження на верхні кінцівки, за допомогою бокового руху вліво або вправо по похилій площині вниз. Виконується у два підходи по п’ять повторень, з перервою між підходами 1 хв.
   4. Підйом в упорі лежачи: з В.П. виконується навантажена опора на верхні кінцівки, поступово переходячи до легкого підйому таза за рахунок згинання тазостегнових суглобів, надаючи перевагу опорі на коліна. Виконання: 5 повторень на килимку або за допомогою м’яча Бобат.
   5. Початок вертикалізації з виконання позиції “Лицар-слуга”: початкове положення з опорою на обидва коліна та підтримкою на рівні верхніх кінцівок, підтягуванням зігнутої нижньої кінцівки (потрійне згинання в стегні, коліні та стопі) та поштовхом до вертикалізації, вона досягається з опорою на обидві нижні кінцівки для стабілізації та збалансування положення. Виконання: 2 підходи по 5 повторень на кожну нижню кінцівку, з перервою між підходами 1 хв (Рис. 3).
   6. У положенні ортостатизму за допомогою надувного диска стимулюється рівновага; як неодмінна реакція на ходьбу, дитина легко виводиться з рівноваги за допомогою маневрів передньо-заднього та бокового поштовху.

Малюнок 3.Позиція “Лицар-слуга”.

2.4. Статистичний аналіз

За допомогою програми GraphPad версії 9 для кількісних даних визначали середні значення та стандартне відхилення (SD). Асоціації між залежною змінною (застосований метод лікування) та низкою незалежних змінних (неврологічний діагноз, анте-, пери- та постнатальні фактори) були визначені за допомогою логістичної регресії. Логістична регресія була застосована для того, щоб визначити, чи комбінування двох методів лікування у випадку пацієнтів з порушеннями моторного розвитку призводить до відновлення моторного дефіциту за коротший період часу. Регресія Кокса була застосована для визначення часу відновлення для комбінованого методу порівняно з двома методами, що застосовуються окремо.

Для всіх тестів поріг значущості був встановлений на рівні 0,05.

3. Результати

Більшість, 84 (77,7%) обстежених, були мешканцями міст, а 24 (22,3%) – сільської місцевості. Середній вік пацієнтів становив 4 роки (1-6 років). Середня вага дітей, включених у це дослідження, становила 3123 г (SD = 700). Діти, які отримували комбіноване лікування, мали найбільшу середню вагу при народженні – 3241 г (SD = 654,47). Найвищий середній вік пацієнтів був виявлений у тих, хто отримував терапію Войта (3,83 місяця, SD = 1,50). Більшість пацієнтів, включених у наше дослідження, мали підвищення APGAR більше 8 балів.

У всіх суб’єктів, включених у дослідження, спостерігалося порушення моторного розвитку. Шістдесят немовлят (55,6%) мали анте-, пери- або постнатальну гіпоксію, а 48 немовлят (44,4%) страждали від інших анте-, пери- або постнатальних причин.

Серед досліджуваної популяції найчастішим ураженням м’язів була гіпертонія – 58 (53,7%) випадків. Більшість немовлят з гіпертонусом – 23 (39,65%) – лікувалися за допомогою Бобат-терапії, 15 (37,5%) немовлят з гіпотонією лікувалися за допомогою Войта-терапії, а 5 (50%) пацієнтів зі змішаним ураженням м’язів лікувалися комбінованою терапією Бобат і Войта.

У першій групі Бобат-терапії відновлення 36 пацієнтів відбувалося протягом 7 місяців. Дванадцять пацієнтів (33,33%) одужали на п’ятому місяці терапії. У групі Войта у 36 пацієнтів одужання настало протягом 7 місяців. Одинадцять пацієнтів (30,56%) одужали на п’ятому місяці лікування. У комбінованій групі, Бобат + Войта, одужання настало через шість місяців, причому 18 (50%) пацієнтів одужали після чотирьох місяців терапії. Крім того, ми відмічали одужання немовлят відповідно до м’язового тонусу.

Виходячи з часу одужання, було відзначено статистичну значущість при спостереженні асоціації терапії Бобат і Войта порівняно з терапією тільки Бобат (p = 0,0002; ДІ 95% 2,43-18,23) і тільки Войта (p = 0,0001; ДІ 95% 0,05-0,38).

Середній час одужання при комбінованій терапії Бобат і Войта становив 3,97 ± 0,77 місяця, 95% ДІ% (3,710-4,234) .

Ця гіпотеза була додатково продемонстрована шляхом об’єднання середнього часу відновлення в місяцях для комбінованої терапії Бобат і Войта порівняно з терапією тільки Бобат і тільки Войта, всі <61>p < 0,05 .

4. Обговорення

У пілотному дослідженні, проведеному на 12 дітях з церебральним паралічем, проаналізували функціональну еволюцію біомеханічних параметрів, що характеризують рівновагу. Автори продемонстрували, що підхід до вирівнювання тіла за методом Войта, з одного боку, та фасилітаційні гальмівні пози/вправи, що просуваються за методом Бобат, з іншого, дозволяє досягти симетрії. У нашому дослідженні послідовність застосування в одному сеансі терапії Бобат-терапії розпочиналася із застосування нейро-моторної постуральної схеми позиціонування при дорсальному декубітусі (ДД), вентральному декубітусі (ВД) та латеральному декубітусі (ЛД). Оцінювалася правильність роздруківки форми для відновлення (з ДВ на ЛД і ЛД на ДВ) і перекочування (ДВ на ВД і навпаки) з подальшим переходом з положення лежачи на спині в положення сидячи на одному боці, підйомом з ДВ на чотириногі, переходом на чотириногі, стоянням на колінах з подальшим підйомом в ортостатизм з проходженням через положення лицаря, тротуар і самостійну ходьбу. Використовувати ці рухи необхідно відповідно до віку та рівня розвитку немовлят. При цьому метою є покращення просторово-часового сприйняття за допомогою рухової активності для стимуляції передчуття та попередження порушень вирівнювання постави, які можуть виникати внаслідок дисбалансу сили між м’язами-агоністами та м’язами-антагоністами на рівні хребта, а також верхніх та нижніх кінцівок. Друга частина терапевтичного сеансу супроводжується методом Войта, де розглядаються робочі позиції з ВД для “рефлексу повзання” і з дорсального або бічного декубітуса для “рефлексу перекочування”; комбінація зон стимуляції і вихідних положень здійснюється в декількох варіантах в залежності від реакції, яку ми хочемо викликати стимуляцією.

У нашому дослідженні оцінювали ефективність терапії Войта і Бобат за критерієм часу повного відновлення, а також за характеристикою м’язового тонусу (гіпотонія, гіпертонія, змішаний). Так, у немовлят з неврологічною картиною, в якій переважала м’язова гіпотонія, повне одужання за допомогою Бобат-терапії було досягнуто через 5 місяців у понад 70% випадків. Крім того, повне одужання було досягнуто при застосуванні Войта-терапії через п’ять місяців у більш ніж 92% випадків. Наші результати також вказують на те, що поєднання обох методів лікування дає найкращі результати, оскільки ми зареєстрували повне одужання у п’ять місяців у 93% немовлят. Ці результати схожі з порівняльним дослідженням, проведеним у 2008-2012 роках у Школі терапії та соціальної роботи Університету прикладних наук Фрезеніуса у Франкфурті-на-Майні, Німеччина, де автори оцінювали ефективність Войта-терапії порівняно з Бобат у вирівнюванні постави. Результати показали, що обидва методи ефективні в реабілітації постуральної асиметрії . Inamura et al. продемонстрували значне покращення при застосуванні Войта-терапії у 60% суб’єктів з помірною затримкою моторного розвитку та у 45,5% суб’єктів з тяжкою затримкою моторного розвитку . Інше дослідження було присвячене реабілітації шестимісячної дитини з синдромом Сото за допомогою Войта-терапії, у якої при первинному обстеженні було виявлено шість аномальних асиметричних постуральних реакцій і аномальних примітивних реакцій, а також рівень спонтанної моторики, що відповідає 3-місячному віку розвитку. Результати цього дослідження показують, що після восьми місяців терапії було виявлено лише чотири аномальні асиметричні постуральні реакції, а рівень спонтанної моторики відповідав 7,5 місяцям [39]. За даними нашого дослідження, досліджувані з групи Войта одужали в сім місяців, коли рівень моторного розвитку збігався з хронологічним віком.

Що стосується немовлят з м’язовим гіпертонусом, то в більш ніж 50% випадків терапія Бобат забезпечила повне одужання через 5 місяців, тоді як терапія Войта виявилася успішною менш ніж у 35% випадків. Поєднання терапії Бобат і Войта дозволило досягти повного одужання у 100% випадків через п’ять місяців після початку лікування. Наші результати вказують на різницю у виборі терапії при аналізі середнього часу одужання між терапією Войта і Бобат на користь першої. Але при їх поєднанні середній час одужання був коротшим. На противагу нашим результатам, у дослідженні, проведеному Zanon та ін. у 2019 році, в якому порівнювали терапію Бобат та Войта у дітей з ДЦП, автори дійшли висновку, що відмінностей між терапіями не було.

При порушеннях нейромоторного розвитку зі змішаною клінічною картиною (гіпотонія і гіпертонія) найкращі результати були виявлені при поєднанні терапії Бобат і Войта у віці 3 і 4 місяців. В цілому, наше дослідження показує, що поєднання терапії Бобат і Войта для нейрореабілітації немовлят було кращим, ніж Войта або тільки Бобат, коли мова йде про м’язовий тонус. Однак, якщо виключити критерій м’язового тонусу, відмінності непомітні щодо часу повного відновлення. При застосуванні Vojta чотиримісячний час відновлення був лише на 2,78% вищим, ніж при застосуванні Bobath, а в п’ять місяців час відновлення був на користь останнього. Але через сім місяців відмінностей між двома групами не було.

Обмеженням цього дослідження є невеликий розмір вибірки. Інше обмеження дослідження пов’язане з віком немовлят, яких оцінювали, беручи до уваги також інші параметри, як до народження, так і під час народження (наприклад, гестаційну вагу при народженні та оцінку за шкалою APGAR). Важливим обмеженням є залучення батьків до проведення терапії в домашніх умовах, включаючи відсутність моніторингу терапії, що проводиться батьками; продовження терапії вдома у пацієнта є дуже важливим фактором для швидшого одужання.

5. Висновки

Це проспективне дослідження мало на меті оцінити відновлення рухового дефіциту у немовлят з порушеннями моторного розвитку внаслідок неврологічних причин шляхом впровадження терапевтичної програми за методиками Бобата і Войта, окремо або в комбінації. Порівняльна оцінка, проведена шляхом аналізу даних щодо застосування методів Бобат і Войта, показала, що поєднання цих двох терапій скорочує час відновлення рухового дефіциту порівняно із застосуванням однієї терапії.

Пропонуємо ознайомитися з широкими столами Бобата/Войта для застосування терапії для немовлят https://ml.com.ua/tovary/mebli-dlya-reabilitatsiyi/stoly-reabilitatsijni/