RU
Реабілітація з використанням бігової доріжки для пацієнтів з синдромом неповної ізоляції (СНІ) після інсульту: дослідження серії випадків відновлення рухової активності.
Реабілітаційна лікарня Суннаас, Осло, Норвегія, Департамент громадського здоров’я та первинної медичної допомоги, Університет Бергена, Норвегія та Університет Тромсе, лікарня Нордланд, Боде, Норвегія
Анотація
Основна мета: Метою цього дослідження було вивчення змін рухової функції у пацієнтів з неповним СНІ, спрямованих на реабілітацію.
Дизайн дослідження: Використано проспективний, пошуковий, множинний дизайн дослідження.
Методи та процедури: Проведена мультидисциплінарна програма втручання, що включала терапію на біговій доріжці з підтримкою ваги тіла. Пацієнти, які могли стояти вертикально з опорою на стоянкову раму, були послідовно залучені до терапії в 2001-2005 роках. Фізична працездатність записувалася на відео та реєструвалися дані бігової доріжки. Як фокус спостереження були обрані показники переносу і ходьби. Два зовнішні спостерігачі описували показники незалежно, використовуючи форму спостереження, і перевіряли загальні і короткі описи.
Підсумки і результати: Всього дев’ять пацієнтів виконали програму втручання, і жодних побічних ефектів не було відзначено. Персональна допомога та підтримання ваги тіла були зменшені в період терапії, і всі пацієнти продемонстрували покращення фізичної працездатності. В той час як п’ять пацієнтів змогли практикувати певні види ходьби в кінці реабілітації, чотири пацієнти продемонстрували покращення функцій організму, показавши кращий постуральний контроль.
Висновок: Це дослідження показує, що терапія з біговою доріжкою може бути безпечним і корисним методом для інтенсифікації програми реабілітації пацієнтів з
неповним СНІ.
Ключові слова: Синдром ізоляції, інсульт, реабілітація, терапія з біговою доріжкою
Вступ
Синдром неповної ізоляції (СНІ) вважається найбільш інвалідизуючим станом при збереженій свідомості, а реабілітація відповідно є складним завданням для медичного персоналу. Синдром може бути судинного або несудинного походження, але найчастіше діагноз базується на оклюзії базилярних артерій, що вражають вентральну частину довгастого мозку, включаючи кортикоспінальний, кортикобульбарний і кортикоретікулоспінальний шляхи відповідно, впливаючи на руховий контроль дистальних кінцівок тіла голови. Рівень смертності на гострій стадії високий, але може знижуватися в наступні роки.
Повний СНІ – це стан з збереженою свідомістю, тоді як клінічними ознаками класичного СНІ є квадриплегія, анартрія і дисфагія, з вертикальним поглядом, рухами верхніх повік і попередньо збереженою свідомістю, тобто усвідомленням внутрішніх і зовнішніх тілесних стимулів і відсутністю або мінімальними когнітивними проблемами. Неповний СНІ демонструє моторне відновлення поза цим класичним станом, і відновлення має тенденцію прогресувати в дистально-проксимальному напрямку для кінцівок, в той час як важка аксіальна гіпотонія залишається. Як правило, пацієнти спочатку відновлюють дрібні рухи пальців рук і ніг і певний контроль над головою відповідно до поліпшення кортикоспінальних і кортикобульбарних зв’язків.
Стан СНІ було описано в численних дослідженнях одиничних випадків. Прогноз і загальне відновлення стану описані в групових дослідженнях 1990-х років, а статті, що стосуються медичних і функціональних аспектів, були опубліковані протягом 1986-2003 років. Пізніше були досліджені різні аспекти функціональних результатів і встановлено, що вони значно поліпшуються після інтенсивної ранньої реабілітації.
За останні два десятиліття з’являється все більше доказів нейропластичних змін після інсульту, індукованих рухом. Клінічно значущі результати були показані після тривалої цілеспрямованої тренування або повторної сенсомоторної тренування в одиничних дослідженнях пацієнтів з СНІ. Нейровізуалізаційні дослідження також показали нейропластичність, опосередковану фізичним навантаженням, пов’язану з відновленням моторики верхніх і нижніх кінцівок після повторних тренувань. Було виявлено, що взаємозв’язки між кортикальними, підкірковими і мозочковими шляхами грають значну роль в контролі рухів нижніх кінцівок, включаючи ходу. Бігова терапія вважається залежною від активності, повторюваною формою тренування ходи.
Вищевказані докази пластичності сприяють оптимістичному погляду на моторне відновлення після реабілітації у пацієнтів з неврологічним дефіцитом. Крім того, використання технічних засобів і високотехнологічного обладнання сприяє перспективі більш незалежного функціонування для більшості пацієнтів з інвалідністю. Однак зміст терапії має вирішальне значення у визначенні результату. Сучасні нейрофізіологічні, м’язово-скелетні і моторні принципи навчання, вбудовані в системну модель моторного контролю, рекомендуються як базисна база для неврологічної терапії зараз. Системна теорія передбачає, що рух виникає в результаті взаємодії багатьох внутрішніх процесів в організмі людини. Використання теорій моторного навчання, що шукають вирішення завдання, що виникає в результаті взаємодії індивіда з завданням і навколишнім середовищем, є перспективною основою для реабілітації, в тому числі і у пацієнтів з СНІ. Теорії моторного контролю є складними і інтегрованими, але основні елементи відзначають орієнтовану на завдання тренування і повторення, що можна практикувати за допомогою бігової доріжки.
Бігова терапія (БТ) з підтриманням ваги тіла вважається перспективним методом мобілізації пацієнтів з вираженим руховим дефіцитом у вертикальному положенні при ходьбі в той час, коли інакше ходьба була б неможлива. Цей метод базується на теорії активно залежного моторного навчання і адаптації ЦНС до зміненої периферії. У досліджуваній лікарні використання бігової терапії в реабілітації пацієнтів з СНІ було впроваджено в 2001 році як доповнення до традиційної програми тренувань з метою оптимізації інтенсивності функціональних тренувань. , а потім було вирішено систематично досліджувати ці відеозаписи. Відповідно, метою цього дослідження було вивчити відновлення рухової активності у пацієнтів з неповним СНІ у підгострій або хронічній стадії у зв’язку з реабілітацією, що включає бігову терапію.
Методи
Дизайн
Було використано проспективний, дослідницький дизайн з множинними серіями випадків. Фізичні показники на початку і в кінці періодів (1) реабілітації та (2) тренувань на біговій доріжці були записані на відео, а дані по біговій доріжці зареєстровані. Звичайні тренування записувалися на стаціонарну відеокамеру тим же фізіотерапевтом, який мав на меті зафіксувати функцію з різних сторін.
Матеріал
Пацієнти, госпіталізовані в інсультне відділення лікарні протягом 5 років (2001-2005 рр.), включаючи пацієнтів з важкими травмами голови, травмами стовбура мозку або їх комбінаціями, ідентифікували шляхом скринінгу лікарняних списків. З загальної кількості 30 пацієнтів із загальними характеристиками тетра або квадриплегії, дисфагії і дизартрії, у 16 пацієнтів було виявлено стан СНІ. Обов’язковою умовою участі в дослідженні було проходження реабілітації і наявність достатньої кількості відеоматеріалів, що охоплюють період реабілітації, включаючи бігову терапію. Дев’ять пацієнтів відповідали критеріям включення і надали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні. Дослідницький проект був схвалений Національним комітетом з дослідницької етики Норвегії.
Реабілітація
Мультидисциплінарна програма реабілітації проходила 5 днів на тиждень і включала медичний і сестринський догляд, фізіотерапію, трудотерапію, логопедичну терапію і психологічну допомогу. Тривалість перебування варіювалася в залежності від потреб окремих пацієнтів. Загальна мета полягала в тому, щоб оптимізувати їх здатність справлятися з новою життєвою ситуацією і досягти задовільної якості життя. Програма передбачала медичний огляд і лікування, інформування про фактори профілактики серцево-судинних захворювань, оптимізацію рухової функції і контролю, тренування в повсякденному житті, спілкуванні, ковтанні, пізнанні та психосоціальних функціях, компенсацію функціонального дефіциту шляхом використання технічних засобів для забезпечення мобільності, комунікації та контролю навколишнього середовища, а також навчання пацієнтів використовувати власні ресурси для оптимізації якості життя.
Фізіотерапія базувалася на комплексному внутрішньому письмовому документі і окремих рекомендаціях по фізіотерапії для пацієнтів з СНІ, що є частиною мультидисциплінарної програми. Оптимізація рухової функції і контролю була скоординованим підходом, про який дбали медсестри, фізіотерапевти, ерготерапевти і логопеди. Програма фізіотерапії заохочувала терапевтів проводити лікування в різних умовах і поступово збільшувати інтенсивність тренувань. Легенева фізіотерапія проводилася при необхідності. Метою лікування було полегшення рухів тулуба, рук і ніг для усунення аномального тонусу і відновлення постурального контролю голови і тулуба. Переносимість і витривалість у вертикальному положенні були збільшені в інвалідному візку і в положенні стоячи за допомогою похилої ліжка, похилого столу або рами для стояння. Функції, пов’язані з виконанням завдань, і переміщення між положеннями були введені відповідно до одужання. Необхідні ортопедичні засоби були надані службою інженера-ортопеда, а технічні засоби, такі як інвалідні коляски, були адаптовані до пацієнта терапевтами у співпраці з дистриб’ютором.
Бігова терапія була запропонована для інтенсифікації програми лікування, коли пацієнти з плином часу досягли рівня самостійного стояння в стійці без автономних реакцій. З цього моменту поєднували традиційні тренування і тренування на біговій доріжці. Обсяг фізіотерапевтичного лікування становив, принаймні, один сеанс щодня тривалістю не менше 1 години, але коли можливості пацієнтів зростали, можна було проводити другий сеанс з використанням стоячих, ходячих або велосипедних пристроїв з моторним приводом. Процедури стояння або інші тренувальні процедури проводилися медсестрами в палаті.
Терапія на біговій доріжці
Бігова терапія застосовувалася з підтримкою ваги тіла. Пацієнти ходили по моторизованій біговій доріжці, закріпленій ременем безпеки в поєднанні з системою вивішуючої ваги тіла. Обладнання бігової доріжки піднімалося за допомогою прикріпленого пандуса, що дозволяло пацієнтам в інвалідному візку виїжджати на поверхню. Поручні були прикріплені спереду і з боків пандуса. По обидва боки прогулянкового пояса могли сидіти терапевти, які допомагали пацієнту при ходьбі, а іноді потрібна додаткова допомога ззаду. Існувало пристрій для запуску і зупинки рухомої стрічки і регулювання швидкості на рейці. Блок управління виводив на дисплей інформацію про параметри ходу, таких як час, швидкість і відстань. Реєстраційна форма використовувалася для збору даних про бігову доріжку, включаючи також кількість підтримання ваги тіла і кількість помічників.
Більшість пацієнтів піднімали з положення сидячи в положення стоячи за допомогою ременів безпеки і підвісної системи, поки стегна і коліна не набували вертикальне положення, а стопи все ще контактували з поверхнею для ходьби. У цьому процесі можуть брати участь два або три помічника. У положенні стоячи, за сигналом пацієнта, ремені часто підкладали перед плечима і в області геніталій, щоб полегшити біль або дискомфорт від тиску. Спочатку, для безпеки, медсестри регулярно контролювали АТ і спостерігали за найбільш недієздатними особами під час сеансу на біговій доріжці. Були зафіксовані прийнятні значення пульсу і АТ, і жоден з пацієнтів не мав жодних несприятливих побічних ефектів, як з медичної, так і з фізичної точки зору. Початкова швидкість ходьби досліджувалася в межах рекомендованих значень від 0,2 до 1,2 км на годину, щоб досягти рівномірних рухів при ходьбі. Швидкість залежала також від реакції пацієнта і навантаження на терапевтів відповідно до змінами м’язового тонусу. Прогресуюча мета полягала в тому, щоб зменшити підтримання ваги тіла і збільшити швидкість до прийнятного рівня.
Результати
Вибірка з дев’яти пацієнтів включала трьох жінок і шість чоловіків, вік яких коливався від 41 до 72 років, в середньому – 59 років. Час від початку СНІ до надходження в РЕ становив від 2 місяців до 9 років. Пацієнти під номерами 1-5 були направлені на первинну реабілітацію (протягом перших 6 місяців після виникнення СНІ), тоді як пацієнти під номерами 6-9 були направлені на вторинну реабілітацію (після 6 місяців після виникнення СНІ). Етіологія захворювання була верифікована за допомогою променевої діагностики (КТ, МРТ) і діагностована як інфаркт з локалізацією в ділянці моста у семи пацієнтів і в каудальному відділі і стовбурі головного мозку у решти двох.
Кількість сеансів бігової варіювалося від 16 до 32, а період тренувань – від 3 до 20 тижнів. Середня дистанція ходьби за одне тренування коливалася в межах 104-365 метрів. Під час бігової терапії у всіх пацієнтів зменшилася потреба в підтриманні ваги тіла, і більшість з них потребували меншої особистої допомоги.
Більшість пацієнтів були направлені з місцевих реабілітаційних або первинних лікарень, тоді як остаточним планом було направлення в адаптовані домашні умови, за винятком одного пацієнта, який постійно проживав у будинку для людей похилого віку. Після виписки двоє пацієнтів були направлені безпосередньо додому, в доповнення до одного, вже жила вдома.
Обговорення
Це дослідження продемонструвало, що фізична працездатність покращилася у всіх пацієнтів з неповним СНІ після реабілітаційної програми, що включала традиційні тренування і бігову терапію. Однак, діапазон поліпшень в групі істотно відрізнявся. В той час як п’ятеро пацієнтів могли ходити або тренуватися в ходьбі після завершення реабілітації, інші отримали кращий постуральний контроль над головою і тулубом, що було продемонстровано стоячи, але не змогли тренуватися в ходьбі.
Терапія бігової доріжкою спочатку була розроблена для пацієнтів з травмою спинного мозку, а пізніше рекомендована для пацієнтів з іншими неврологічними захворюваннями. Документація по цьому методу тренувань була знайдена для пацієнтів з інсультом з 1993 року, але не для пацієнтів з важкими порушеннями, такими як СНІ. Моторні проблеми, такі як осьова гіпотонія центральних частин тіла, створюють терапевтичний виклик для організації терапії для всього тіла, метою якої є розвиток і підтримання сили, фізичної витривалості, рухового контролю і мобільності у вертикальному положенні. Фізичні тренування можуть бути важким навантаженням для терапевтів і асистентів, а звичайні тренування, що активують все тіло, можуть бути недостатніми, неефективними і зниженої інтенсивності. Експерименти показали, що бігова терапія з підтриманням ваги тіла допомагає терапевтам при лікуванні пацієнтів з серйозними порушеннями протягом тривалого часу у
Дані бігової доріжки показали, що пацієнти тренувалися протягом тривалого часу, з різною швидкістю і на більш довгі дистанції в той час, коли ходьба по землі була неможлива. Оскільки з етичних міркувань не було групи порівняння пацієнтів, які не отримували бігову терапію, не можна укласти, що функціональні поліпшення, які спостерігалися в цьому дослідженні, пов’язані з біговою терапією. Однак це дослідження надало пацієнтам можливість задіяти все своє тіло у функціональній діяльності протягом тривалого часу, пропонуючи їм більш інтенсивну програму лікування, ніж зазвичай використовується відповідно до рекомендованих рамок неврологічної фізіотерапії.
На закінчення слід зазначити, що всі пацієнти поліпшили свій стан після проходження мультидисциплінарної програми реабілітації, що включала бігову терапію, деякі з них значно, а інші незначно покращили фізичну працездатність.