RU
Техніко-економічне обґрунтування рандомізованого контрольованого дослідження
R. Rapson a,∗, T. King b, C. Morris c,
R. Jeffery d, J. Mellhuish a, C. Stephens a, J. Marsden e
a Плімутський університет, Дерріфорд-роуд, Девон, PL6 8BH, Великобританія
b Дослідження та інновації в галузі розсіяного склерозу та вимірювання здоров’я, факультет медицини та стоматології, Університет Плімута, Девон, PL4 8AA, Великобританія
c Медична школа Університету Ексетера, Девон, EX2 4TE, Великобританія
d Університетські лікарні Плімута, Девон, PL6 8DH, Великобританія
e Школа медичних професій, Плімутський університет, Дерріфорд Роуд, Девон, PL6 8BH, Великобританія
Історія питання та передумови
Дитячий церебральний параліч (ДЦП) описує групу непрогресуючих порушень постави та рухів, що вражають 2,1 на 1000 дітей. Вторинні порушення опорно-рухового апарату, такі як м’язові та суглобові контрактури і кісткові деформації, розвиваються, особливо у дітей з більш вираженими порушеннями загальної моторної функції.
Система класифікації загальної моторної функції (GMFCS) забезпечує спільну мову для опису та прогнозування моторного розвитку. Рівень III GMFCS описує дітей, які користуються допоміжними засобами для ходьби і можуть використовувати інвалідні візки на довші відстані, а рівень V GMFCS описує дітей, які потребують повної підтримки в інвалідному візку для пересування. Це дослідження фокусується на дітях з III-V рівнями GMFCS, для яких рекомендується використовувати опори для стояння як частину стратегій управління поставою, щоб допомогти поліпшити поставу та функції.
Час та інтенсивність (дозування) терапії були оцінені як найвищий пріоритет дослідження медичними працівниками та батьками дітей-інвалідів, щоб вони могли приймати обґрунтовані рішення, присвячуючи час та зусилля терапевтичним програмам. Стояння в освітніх установах може покращити доступ до занять, але може забирати навчальний час і залишати дитину почуватися ізольованою. Діти можуть стояти, коли вважають, що це корисно для здоров’я, незважаючи на те, що іноді відчувають біль або дискомфорт.
Повідомляється, що переваги використання рами для стояння полягають у покращенні мінеральної щільності кісткової тканини, лікуванні спастичності, травм і стабільності стегна. Деякі фізіотерапевти призначають рами для стояння, щоб зменшити ризик вивиху стегна, але немає достатніх доказів того, що програми з підтримкою стояння сповільнюють швидкість міграції стегна. Рекомендації щодо частоти та тривалості перебування в положенні стоячи варіюються від 30 до 60 хвилин на день, зазвичай 5 днів на тиждень. Для визначення прийнятної дози підтримуваного стояння та препарату порівняння перед проведенням рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) необхідно провести техніко-економічне обґрунтування (ТЕО).
Це дослідження має на меті вивчити можливість проведення РКД, подвоївши час перебування на ногах вдома і в школі протягом 12-місячного періоду. Результати техніко-економічного обґрунтування представлені відповідно до розширення CONSORT для рандомізованих пілотних та техніко-економічних досліджень.
Методологія дослідження
Робоча група у складі представників пацієнтів, науковців, фізіотерапевтів та хірургів-ортопедів розробила дизайн дослідження. Дослідження було зареєстровано на сайті ClinicalTrials.gov за ідентифікатором: NCT02141802. Комітет з медичних досліджень NHS, Південно-Західний регіон надав дозвіл на проведення дослідження з питань етики (13/SW/0228).
Критерії прийнятності та рекрутинг
Діти віком від 1 до 12 років з діагнозом ХП, рівень III-V за GMFCS, які використовували стоячу раму щонайменше 1,5 години на тиждень, мали право на участь у дослідженні. Діти не могли брати участь у дослідженні, якщо вони перенесли операцію на м’яких тканинах протягом шести місяців або кісткову операцію протягом дванадцяти місяців до початку дослідження або під час дослідження.
Учасники були визначені через місцеві центри розвитку дитини, фізіотерапевтів, педіатрів та ортопедичні клініки, а також через оголошення для батьків у сімейних мережах на південному заході Великобританії.
У батьків або опікунів запитували письмову інформовану згоду, а у дітей – згоду на участь у 12-місячному РКД. Дані збирали в місцевому фізіотерапевтичному відділенні дитини, вдома, в школі або дитячому садку.
Оцінювання та вимірювання результатів
Доцільність проведення РКД оцінювали шляхом збору даних про частоту набору та відсіву учасників, вихідні характеристики, прийнятність збільшення постійної дози, засліплення оцінювача, відсоток досягнутих результатів на кожному етапі та побічні ефекти.
Потенційним первинним клінічним показником результату був відсоток міграції кульшового суглоба за Реймерсом (HMP). Для уникнення додаткового опромінення використовували рутинні контрольні рентгенограми кульшових суглобів на початковому етапі, через 12 та 24 місяці. Початок фази лікування було заплановано на період до 4 тижнів до або після планової рентгенографії кульшового суглоба. Під час аналізу до аналізу приймалися радіограми, зроблені за 4 тижні до або після зазначених часових точок. Для забезпечення достовірності та узгодженості результатів вимірювання КЩС за єдиним стандартом його оцінювали два дитячі хірурги-ортопеди, що консультували пацієнтів.
Вторинні клінічні результати вимірювалися через 0, 6 і 12 місяців дослідницьким фізіотерапевтом, сліпим до розподілу на групи. Це були Набір для вимірювання загальної моторної функції (GMFM-66-IS), батарея для вимірювання функції нижніх кінцівок, описана раніше, яка включала модифіковану шкалу Тардьє для вимірювання спастичності та діапазону рухів литкових м’язів, підколінних сухожиль та згиначів стегна, ультразвукову глибину прямих м’язів стегна, обхват стегна та вимірювання тонусу литкових м’язів за допомогою міотонометра. Батькам та опікунам було запропоновано заповнити анкету “Пріоритети опікунів та індекс здоров’я дитини в житті з інвалідністю” (CPCHILD) та “Педіатричний больовий протокол” (PPP).
Аналіз та результати дослідження
Цілі техніко-економічного обґрунтування були проаналізовані за допомогою описової статистики відповідно до групи, до якої вони були спочатку віднесені (аналіз наміру лікувати).
Основні результати дослідження
Набір та утримання учасників
Двадцять п’ять дітей були залучені до дослідження в період з квітня 2014 по 2015 рік зі швидкістю три дитини на місяць, що склало 25/30 (83%) від запланованого набору.
Обидві групи були однакового віку, але в контрольній групі було більше жінок. Група, в якій проводилося дослідження, довше перебувала на вихідному рівні і мала двох учасниць GMFCS III.
Результати втручання та техніко-економічне обґрунтування
Щоденники заповнювалися в середньому протягом 29,2 (SD 18,4) тижнів у контрольній групі та 19,3 (SD 10,5) тижнів в основній групі із загальної тривалості 52 тижнів. У щоденниках було зареєстровано 38 несприятливих подій, найчастішими з яких були застуда (n = 28 у контрольній групі, n = 7 в основній групі) або втома (n = 0 у контрольній групі, n = 3 в основній групі). Три серйозні несприятливі події були зареєстровані в основній групі через незаплановані госпіталізації з приводу епілепсії (n = 2) та респіраторних захворювань (n = 1), які не були пов’язані з перебуванням у положенні стоячи. Контрольна група стояла в середньому 36,6 (SD 33,8) хвилин на добу (з понеділка по неділю) із середнім значенням 43,2 (SD 36,2) хвилин протягом тижня (з понеділка по п’ятницю). Це на 4% зменшило середній час стояння порівняно з вихідним рівнем, але на 13% збільшило його в будні дні. У групі втручання середній щоденний час стояння становив 49,0 хв (SD 39,1) (з понеділка по неділю), а в робочі дні – 58,1 (SD 44,1) хв. Це становило загальне збільшення часу стояння на 2%, а в будні дні – на 21% порівняно з вихідним рівнем.
Обговорення та висновки
Це дослідження показало, що набір учасників у РКД для вивчення впливу щоденної тривалості використання стоячої рами на міграцію кульшових суглобів у неамбулаторних дітей з церебральним паралічем є безпечним і доцільним.
Сім’ї та діти виявили бажання взяти участь у цьому дослідженні. Початковий набір був повільним, оскільки фізіотерапевти вважали батьків перевантаженими. Однак, всупереч побоюванням лікарів, батьки часто хочуть, щоб до них звернулися, навіть за складних обставин. Підвищення рівня набору було досягнуто завдяки порадам батьків-експертів у керівному комітеті та тренінгам, запропонованим терапевтичним командам.
Школи та сім’ї загалом з ентузіазмом брали участь у проекті. Адміністративні затримки, пов’язані з отриманням дозволу та страховки на проведення дослідницької діяльності в школах, можна було зменшити, залучивши партнерів з освіти до розробки, планування та управління дослідженням. Для усунення цих потенційних бар’єрів у майбутніх дослідженнях у громадах було розроблено контрольний список.
Це дослідження мало високий рівень відсіву учасників. У попередньому дослідженні, що оцінювало вплив збільшення часу стояння протягом 9 місяців на мінеральну щільність кісткової тканини, дослідники досягли 52% від початкової мети набору, і лише один учасник вибув. Наше втручання тривало 12 місяців з 24-місячним контролем МЩКТ, щоб відобразити часові рамки змін міграції кульшового суглоба, показані в попередніх дослідженнях. Призначення після рутинної оглядової рентгенографії кульшового суглоба спричинило затримку початку фази лікування і стало причиною того, що чотири учасники вибули з дослідження ще до призначення. Хірургічне втручання та ін’єкції ботулотоксину сприяли високим показникам виключення з дослідження та втрат для подальшого спостереження.
Засліплення експерта під час розподілу було в основному успішним і може бути використано в РКД з кількома учасниками. Первинний клінічний результат вимірювали за допомогою рутинних оглядових рентгенівських знімків кульшового суглоба, щоб переконатися, що діти не піддавалися додатковому опроміненню або процедурам. Однак настанови застосовувалися непослідовно, що призвело до того, що рутинний огляд кульшових суглобів виявився недостатнім для визначення первинного результату. Рентгенограми тазу, можливо, необхідно буде включити як витрати на дослідження в повне РКД для забезпечення послідовності та своєчасності.
Анкетування батьків дозволило отримати важливі дані про те, як інвалідність дитини вплинула на сімейне життя. Батьків просили повернути анкети поштою. Однак для деяких батьків було емоційно складно відповідати на ту саму анкету, коли вона виявляла відсутність прогресу в розвитку дитини. Це, разом з відсутністю адміністративної підтримки, могло вплинути на низький рівень повернення цих анкет. У групі втручання спостерігалося гірше заповнення паперових щоденників. Це може відображати ситуації, коли і батьки, і школа заповнювали паперові щоденники. Онлайн-збір щоденників та анкет з автоматизованими нагадуваннями спростив би та покращив би повернення щоденників.
Підсумки та рекомендації
Це дослідження оцінило прийнятність і дотримання постійної програми вдома і в школі, а також доцільність проведення РКД. Воно вивчило бар’єри та фасилітаторів для рекрутингу, задокументувало індивідуалізовані постійні програми за допомогою щоденників та оцінило використання низки результатів.
Проведення РКД для оцінки клінічної ефективності порівняння двох варіантів тривалості вертикалізації на рівні міграції кульшових суглобів у дітей з ХП є безпечним і доцільним. Для забезпечення чіткої різниці в процедурах між двома групами, рекомендовані процедури по одній годині п’ять разів на тиждень будуть порівнюватися з контрольною групою, яка стояла протягом 30 хвилин тричі на тиждень протягом дванадцяти місяців. Рентгенівські знімки кульшових суглобів повинні бути включені у вартість дослідження, щоб покращити послідовність та час проведення рентгенівського обстеження кульшових суглобів як джерела первинного результату.
Які вертикалізатори можна використовувати для дорослих та дітей пропонуємо ознайомитися за посиланням – https://ml.com.ua/tovary/postinsultna-reabilitatsiya/vertykalizatsiya/