UA
Аннотация
Вертикализация является распространенным терапевтическим вмешательством при реабилитации пациентов с нарушениями сознания. В данном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 47 пациентов с нарушениями сознания проходили 4-недельный курс вертикализации, включая использование вертикализатора (16 сеансов вертикализации). Уровень сознания, спастичность, функциональная независимость в повседневной деятельности и функциональные связи мозга, измеренные с помощью количественной ЭЭГ высокой плотности, оценивали в начале, непосредственно после программы вертикализации и через 6 месяцев. В результате исследования наблюдалось клиническое улучшение. Вертикализация или время мобилизации в течение периода исследования положительно коррелировали с восстановлением сознания (rho = 0,494, p < 0,001) в краткосрочной перспективе и показали статистическую тенденцию через 6 месяцев наблюдения (rho = 0,244, p = 0,054). Обобщая, данные исследования свидетельствуют о том, что вертикализация может быть важным и возможным реабилитационным вмешательством в этой группе пациентов.
Введение
Пациенты с черепно-мозговыми травмами в результате инсульта, гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) или черепно-мозговой травмы (ЧМТ) часто страдают длительными нарушениями сознания в форме синдрома несправжнего состояния бодрствования или состояния минимального сознания.
Приведение пациентов с нарушениями сознания в вертикальное положение давно является методом, который поддерживают опытные терапевты для дальнейшего восстановления сознания. Однако эта стратегия лечения в основном основана на опыте, а не на научных доказательствах. Вертикализация является безопасным и хорошо переносимым методом, способным улучшить ортостатическую толерантность, когнитивные функции, глобальную моторику, сенсорную моторику и пластичность вестибулярной системы, например, у пациентов с инсультом.
Методы исследования
Было проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием 47 пациентов с подострыми нарушениями сознания в стационарном отделении ранней нейрореабилитации реабилитационной больницы на юге Баварии. После оценки критериев пациенты были случайным образом распределены в одну из следующих групп: (1) реабилитация со столом вертикализатором с вертикальным наклоном 60°, с повторяющимися циклическими движениями ног и с функциональной электростимуляцией (RTT+F; n = 14); (2) реабилитация со столом вертикализатором с вертикальным наклоном > 60°, с повторяющимися циклическими движениями ног и без электростимуляции (RTT-F; n = 15); и (3) обычная физиотерапия (CPT; n = 18).
Местный комитет по этике Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана одобрил исследование, а законные опекуны пациентов дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года. Исследование было проспективно зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (номер NCT02639481).
Как выглядят аналогичные столы вертикализаторы, с помощью которых было проведено данное исследование, и какие их основные характеристики можно посмотреть по ссылке https://ml.com.ua/shop/postinsultna-reabilitatsiya/stoly-vertykalizatory/
Пациенты
Критериями отбора были возраст 18–80 лет, письменное информированное согласие законного опекуна, приобретенная черепно-мозговая травма и клиническое состояние в форме синдрома несправжнего состояния бодрствования или состояния минимального сознания согласно повторной оценке по шкале восстановления после комы (CRS-R). Все пациенты имели нарушение сознания в течение не менее 4 недель после травмы.
Критерии исключения включали: наличие признаков расстройства сознания, постоянная внутривенная седация пропофолом или мидазоламом, масса тела более 135 кг (из-за технических ограничений стола вертикализатора), длина ног менее 75 см или более 100 см (из-за технических ограничений), нестабильность костей (переломы, нестабильность позвоночника, остеопороз, артрит), поражения кожи нижних конечностей, кардиологические противопоказания. Если агрессивное и неконтролируемое поведение пациента привело к непропорциональному росту нижних конечностей и/или позвоночника, заболевания сосудов нижних конечностей.
Реабилитационный процесс
Терапевтическое вмешательство проводилось в течение четырех недель. Через 6 месяцев после начала исследования был проведен последний контрольный визит. Четыре сеанса терапии проводились в неделю, и каждый сеанс терапии длился 45 минут для всех групп исследования. Это привело к общему времени терапии не менее 12 часов в течение четырех недель (45 мин × 4 дня × 4 недели).
В двух группах (RTT + F, RTT-F) стол-вертикализатор использовался для вертикализации с циклическими движениями ног. В обеих группах RTT параметры терапии, такие как диапазон движений (ROM; нормальный 45°) и частота сгибания ног (мин. 24 шага в минуту, SPM), были скорректированы в соответствии с рекомендациями производителя. Вертикализация устанавливалась на минимум 60°; в зависимости от сердечно-легочных параметров (частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД, насыщение кислородом). Вертикальное положение постепенно увеличивали (с шагом 5°) до максимума на 90°, пока вышеперечисленные сердечно-легочные параметры пациента оставались стабильными.
В группе RTT+F функциональную электростимуляцию выполняли с помощью восьми каналов: M. quadriceps femoris (разгибание колена; большие прямоугольные электроды), M. biceps femoris (сгибание колена; большие прямоугольные электроды), M. tibialis anterior (подъем стопы; малые овальные электроды), икроножная мышца (сгибание стопы; большие прямоугольные электроды) с обеих сторон. Параметры стимуляции ФЭС были подобраны для всех электродов таким образом, что сначала стимуляция выполнялась малым током 10 мА, длительностью импульса 250 мкс и частотой 25 Гц. Затем интенсивность увеличивали, пока сокращения стимулированных мышц не становились видимыми (т.е. двигательный порог +20% амплитуды). Максимум стимуляции 130 мА не превышен. Чтобы предотвратить болевую стимуляцию у пациентов, которые не общаются, была собрана специальная шкала оценки боли для пациентов в коме до и во время стимуляции (Nociception Coma Scale-Revised, NCS-R).
В группе RTT-F параллельно с вертикализацией применяли фиктивную стимуляцию с минимальной интенсивностью тока. Эта стимуляция лишь вызывала ощущение электризации кожи, не вызывая сокращения мышц (визуальный и пальпаторный контроль целевых мышц; параметры: двигательный порог -20% амплитуды).
В контрольной группе (CPT) пациенты получали 45 минут физиотерапии в соответствии со стандартными клиническими процедурами. Целью физиотерапевтов в условиях CPT было максимально мобилизовать и вертикализировать пациентов. Пациентов мобилизовали до края кровати или в положение стоя с помощью вспомогательных средств (например, шин и обычных устройств для стояния). Вертикализацию тогда определяли как положение, в котором верхняя часть тела пациента была вертикальна более чем на 60° до лучшего возможного вертикального положения. Вмешательство происходило утром в промежутке между 8 и 11 часами утра во всех группах.
Исследуемое вмешательство проводилось как часть комплексной программы ранней неврологической реабилитации со средней продолжительностью 300 минут в день стационарного лечения. Стандартная программа реабилитации состояла из эрготерапии, логопедии, нейропсихологической терапии, музыкотерапии и дисфагии в индивидуальном составе в зависимости от целей недельной реабилитации. Пациенты всех трех исследуемых групп проходили программу реабилитации.
Оценка первичных и вторичных результатов
После начального скрининга и включения в исследование исходные данные (T0) собирали в день первой терапии, непосредственно перед терапией в положении лежа. Для пациентов в группах RTT данные собирали, когда пациент уже был на устройстве, но все еще находился в горизонтальном положении (<30°) без ФЭС. Для пациентов контрольной группы (CPT) данные собирали в постели в палате. Вторая временная точка исследования (T1) была при вертикализации в первый день проведения терапии. Пациенты находились в вертикальном (>60°) положении в течение 15–30 минут перед сбором данных. Чтобы оценить прямое влияние вертикализации, данные собирали вскоре после первой вертикализации, снова в горизонтальном положении лежа (< 30°; T2). На следующий день после восьмого дня терапии собирали данные (T3), а также после шестнадцатого дня, который был днем после последнего сеанса терапии (T4). Через шесть месяцев после начала исследования данные последующего наблюдения были собраны для исследования долгосрочных эффектов (T5). Последний сбор данных осуществлялся дома у пациентов.
Первичный поведенческий результат
Изменение состояния сознания было определено как начальный результат. Уровень сознания оценивали по шкале CRS-R. CRS-R является текущим золотым стандартом в оценке нарушений сознания. Он включает шесть иерархически структурированных подшкал (аудиальная, зрительная, моторная, вербальное восприятие, общение и возбуждение) для оценки уровня сознания в каждой из них. Высокий уровень, полученный в любой из подшкал, определяет текущий уровень сознания. Общая оценка CRS-R колеблется от 0 до 23, причем более высокие оценки указывают на увеличение уровня сознания, однако она не является линейной. Трансформация суммарной оценки CRS-R была представлена недавно и позволяет выразить общую оценку на линейной основе от 0 до 100. CRS-R позволяет четко различать следующие состояния сознания: UWS, MCS и выход из MCS (eMCS). Последнее определяется как восстановление способности к функциональному общению или использованию функционального объекта.
Для анализа была определена доля пациентов, которые улучшились по крайней мере на одну диагностическую категорию (согласно CRS-R), т.е. от UWS по крайней мере до MCS или от MCS до eMCS. Модифицированный балл CRS-R использовался для более детального определения уровня сознания. Для количественной оценки эволюции пациентов при вмешательстве разницу между оценкой CRS-R на T0 и T3 или T4 определяли путем вычитания модифицированного балла CRS-R на T0 с оценки на T3 или T4 соответственно.
Вторичные поведенческие результаты
Функциональная степень независимости (FIM) была использована для количественной оценки независимости в повседневной деятельности [16]. Для оценки степени спастичности использовали модифицированную шкалу Ашворта (MAS) [17]. Степень спастичности оценивали для левого и правого локтя и колена путем пассивного сгибания и разгибания. Эти четыре балла MAS всех конечностей были сложены, чтобы сформировать единый балл спастичности. Кроме того, баллы для нижних конечностей были сложены для измерения степени спастичности только ног. Значения T0 вычитали из значений T4, чтобы количественно определить изменение спастичности пациентов во время интервенционной программы.
Были проанализированы групповые различия в изменении артериального давления (АД), когда пациентов переводили в вертикальное положение впервые. Было вычислено среднее АД (систолическое и диастолическое) и частоту сердечных сокращений (ударов в минуту, уд/мин) до и после вертикализации, со средним значением, взятым из всех доступных дней лечения. Подобным образом были рассчитаны средние АД и частота сердечных сокращений при вертикализации. Это привело к среднему значению систолического/диастолического АД на пациента до, во время и после вертикализации. Кроме того, ортостатическую гипотензию вследствие вертикализации определяли как систолическое падение на 30 мм рт. ст. или падение диастолического АД на 15 мм рт. ст. или увеличение частоты сердечных сокращений на 30 ударов в минуту, когда пациент находился в вертикальном положении соответственно.
Документация также включала любой дополнительный тип и количество терапии, а также продолжительность в положении 60° в день. Время вертикализации > 60° в минутах регистрировалось с помощью собственного программного обеспечения в группах RTT и с помощью часов (в минутах) в группе CPT. При последующем наблюдении (T5) было указано, где пациент был жив или умер с момента последнего посещения исследования.
Вторичный электрофизиологический результат
В качестве суррогатного маркера для изменений состояний мозга на субклиническом электрофизиологическом уровне данные количественной электроэнцефалографии высокой плотности (HD-qEEG) регистрировались с частотой дискретизации 250 Гц с помощью 256-канальной сети геодезических датчиков с усилителем Net Amps 400 и Net Station. 4.5. Программное обеспечение (Electrical Geodesic Inc., Юджин, Орегон, США). При записи электроды привязывались к вершине, а импеданс поддерживался ниже 50 мкВ. HD-qEEG записывали в T0 с пациентом в положении лежа и вертикализацией 30°, а также в конце периода терапии (T4) после последнего сеанса вертикализации. HD-qEEG записывали в течение 10 минут в оба момента времени.
Чтобы выявить возможные изменения в сигнале ЭЭГ, был проведен анализ спектра мощности и связности данных ЭЭГ в временных точках T0 и T4. Программа Mohawk использовалась для расчета связности и мощности. Это набор инструментов, реализованный как отдельная программа в MATLAB (MathWorks, версия 2020a) с помощью функций EEGLAB [20] и Fieldtrip [21]. Наконец, было определено относительное количество мощности, выделенной для каждого диапазона частот. Связь между парами каналов рассчитывалась для каждой полосы во всех каналах с помощью взвешенного индекса фазовой задержки (dwPLI). Полученная матрица связности была свернута до отдельных частотных диапазонов (т.е. дельта, тета, альфа, бета и гамма), а среднее значение напряжения рассчитано для каждого частотного диапазона. Для оценки прямого вертикалистского эффекта была рассчитана разница в значениях мощности и подключения между T0 и T4.
Статистический анализ
После сбора данных одиннадцать пациентов пришлось исключить из дальнейшего анализа из-за отсутствия данных (перерыв в течение периода исследования из-за перевода в госпиталь неотложной помощи на T3, n = 1; контрольное наблюдение на T5, n = 10). Для анализа ЭЭГ 12 пациентов пришлось исключить из-за отсутствия данных. Наконец, 46 пациентов, которые завершили лечение (оценка на Т4), и 36 пациентов во время последующего наблюдения (оценка на T5) были включены в анализ соответственно.
Демографические, поведенческие и конечные данные были проверены на предмет нормального распределения и однородности дисперсий. Если нельзя было предположить нормальность или однородность дисперсий, применяли непараметрические тесты (например, тест суммы рангов Крускала-Уоллиса при сравнении трех групп лечения и критерий суммы рангов и знаковых рангов Вилкоксона при сравнении двух групп лечения RTT с контрольной группой). При проверке улучшения категорий нарушений сознания был применен пропорциональный тест (тест Хи-квадрат Пирсона для подсчета данных). Корреляции между переменными результатами (время вертикализации с модифицированным баллом CRS-R, функциональная связь гамма-диапазона или спастичность) проверяли с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Поскольку общие числа рандомизации были низкими, также был проведен вторичный исследовательский анализ, где обе группы RTT (-F и + F) были объединены и сравнены с контрольной группой (CPT).
Результаты
Влияние вертикализации на уровень сознания
Группы исследуемых пациентов были хорошо сбалансированы по клиническим характеристикам на начальной оценке, за исключением более длительного времени с момента травмы в группе RTT-F и значительно более низкого диастолического артериального давления в группе CPT.
Количество пациентов, у которых улучшилась по крайней мере одна категория сознания от начального уровня до одного дня после восьмого вмешательства (T3) и от начального уровня до следующего дня после последнего сеанса вмешательства (T4), не различалось между тремя группами терапии (T3: p = 0,079, точный критерий Фишера; T4: X2(2)=1,311, p=0,519; Во всех группах примерно одна треть пациентов улучшилась по крайней мере на одну категорию CRS-R от начального уровня до конца исследования. Относительно изменения от базового уровня до одного дня после восьмого сеанса (T3) и от базового уровня до конца терапии (T4) в модифицированном балле CRS-R (т.е. непрерывная переменная CRS-R), не было существенной разницы между группами (T3: X2 (2)=0,123, p=0,940; T4: X2(2)=0,691, p=0,708).
При объединении обеих групп РТТ (с и без ФЭС) в одну группу РТТ не было существенной разницы в улучшении показателя уровня сознания от T0 до T3 (p = 0,141, точный критерий Фишера) или от T0 до T4 (X2(1) = 0,255, p = 0,614), ни изменение модифицированного балла CRS-R с T0 до T3 (W = 241,5, p = 0,858) и T0 до T4 (W = 247,5, p = 0,572).
Количество пациентов, которые достигли по крайней мере одного уровня сознания во время длительного наблюдения, не отличалось существенно между группами исследования (RTT+F: 63%, RTT-F: 42%, CPT: 33%; p = 0,303). Подобным образом, изменение модифицированного показателя CRS-R от начального уровня (T0) до контрольного (T5) не имело существенных различий между группами (X2(2) = 2,247, p = 0,325). При объединении обеих групп РТТ (с и без ФЭС) в одну группу РТТ не было существенной разницы ни в улучшении показателя уровня сознания (OR = 0,386, p = 0,192), ни в модифицированном балле CRS-R (W = 459, p = 0,240) по сравнению с группой CPT.
Если исключить два потенциальных выброса через 477 и 1338 дней после травмы, результаты всех описанных выше моделей остаются неизменными по статистической значимости.
Влияние РТТ на вторичные результаты
Не было существенного влияния лечения ни на один из вторичных результатов (Таблица 2), за исключением статистической тенденции в групповой разнице по показателям изменения MAS (T4-T0; X2(2) = 5,891, p = 0,053; рис. 4). Группы RTT+F и CPT продемонстрировали увеличение спастичности по сравнению с группой RTT-F. Кроме этого наблюдения, не выявлено значительного влияния лечения на любые другие отдаленные вторичные результаты.
Влияние RTT на HD-qEEG для подключения и спектральной мощности
Поскольку анализ был исследовательским по своей природе, значения не были скорректированы для нескольких сравнений. Все три группы лечения существенно не различались по средней изменению мощности ЭЭГ от лечения до лечения (все p > 0,05). Однако частота изменений значений подключения существенно различалась между группами для связи ЭЭГ гамма-диапазона (X2(2) = 8,323, p = 0,016). Дополнительный тест выявил существенную разницу в связи гамма-диапазона между группой RTT+F и CPT (p = 0,011, скорректировано по Бонферрону). Групповые различия в связности на остальных частотных диапазонах не достигли значимости (все p > 0,05).
При сравнении комбинированных групп РТТ (RTT+F/RTT-F) с контрольной группой не было выявлено значительных групповых различий в средней мощности ЭЭГ или связности для различных диапазонов (все p > 0,05), за исключением связи в гамма -диапазоне (W = 76,5, p = 0,018).
Групповые различия по характеристикам исследования
Относительно характеристик исследования, количество терапевтических сеансов было выше в группе CPT по сравнению с группами RTT (14,9±1,8 против 10,5±44; p<<0,001; см. таблицу 2). Все остальные характеристики терапии были схожими между группами исследования.
Групповые различия по показателям гемодинамики
Между группами не было существенных изменений в АД при первой вертикализации (p > 0,05). Изменение частоты сердечных сокращений значительно отличалось между группами (W = 341, p = 0,046). Группа CPT показала тенденцию к меньшему увеличению частоты сердечных сокращений, чем группа RTT+F (p = 0,059, скорректировано по Бонферрону; см. таблицу 2). В контрольной группе был только один пациент, артериальное давление которого постоянно указывало на ортостатическую гипотензию в течение периода лечения (ОР 117/70 мм рт. ст. до 97/55 мм рт. ст. во время вертикализации). Частота сердечных сокращений у этого пациента была стабильной (от 91 ударов в минуту до 94 ударов в минуту во время вертикализации).
Корреляционный анализ между временем вертикализации и улучшением уровня сознания
Время вертикализации во всех группах лечения значительно положительно коррелировало с увеличением модифицированных баллов CRS-R от T0 до T4 (rho = 0,494, S = 6243,2, p < 0,001; рис. 5). При рассмотрении этого эффекта на уровне подгрупп лечения наблюдалась значительная корреляция в RTT-F (rho = 0,639, S = 131,4, p = 0,009) и если обе группы RTT были объединены (rho = 0,536, S = 0,536 p = 0,003). Корреляции между восстановлением от T0-T4 и вертикализацией в группах лечения RTT+F и CPT не были значимыми (все p-значения > 0,05). Существовала корреляционная тенденция между изменением модифицированных баллов CRS-R и степенью вертикализации более 60°, измеренной в минуты от T0 до T3 (rho = 0,208, S = 11 240, p = 0,088), а также от T0 до T3 S = 5378,2, p = 0,077). Время вертикализации не было существенно коррелировано с изменением связности гамма-диапазона (rho = -0,058, S = 7553, p = 0,630). После исключения пяти потенциальных выбросов с очень высокими темпами восстановления от T0 до T4, влияние на модифицированный балл CRS-R осталось статистически неизменным (p < 0,001). Корреляционный анализ в подгруппах лечения не повлиял после исключения этих потенциальных выбросов.
Эффективность вертикализации
Эффективность вертикализации (проверенная как общее количество минут вертикализации, разделенное на количество сеансов) выявила существенную разницу между группами RTT и CPT (F(1,45) = 9,372, p = 0,004). Дополнительные парные t-тесты выявили значительную разницу в эффективности вертикализации между группой RTT+F и CPT (RTT+F = 17,2 ± 5,2 мин, CPT = 11,8 ± 5,4; p = 0,001) и группой RTT-F и CPT (RTT-F=20,0±2,9, CPT=11,8±5,5; p≉0,001). Эффективность вертикализации в группах RTT+F и RTT-F вместе была значительно выше, чем в группе CPT (RTT = 18,7 ± 4,4, CPT = 11,8 ± 5,4; W = 447, p = 0,004).
Анализ данных
Насколько известно авторам, это первое рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов с нарушениями сознания, которые используют вертикализацию ФЭС нижних конечностей. Основная цель этого исследования заключалась в том, чтобы проверить, связано ли лечение вертикализацией с улучшением восстановления сознания по сравнению с физиотерапией в рамках комплексной программы нейрореабилитации. Вертикализация с или без ФЭС была настолько же эффективна, как и физиотерапия, в содействии восстановлению сознания. Было выявлено косвенные доказательства того, что время, проведенное в вертикальном положении тела, существенно коррелировало со степенью восстановления сознания в конце исследования и незначительно существенно при последующем наблюдении. Эти результаты могут быть намеком на благоприятный эффект ежедневной вертикализации более чем на 60° на уровень сознания до 5 месяцев после лечения. Значительная корреляция между восстановлением до конца лечения и вертикализацией в группах могла быть результатом сильной и значимой корреляции в подгруппе RTT-F. Это можно объяснить более продолжительным временем вертикализации выше положения 60° в RTT-F по сравнению с группами RTT+F и CPT, что могло быть вызвано более продолжительным временем подготовки в RTT+F (из-за размещения электродов ФЭС) и CPT (из-за стабилизации в постели из-за терапевтов) подгруппы и, следовательно, меньшим временем вертикализации. Было проверено, было ли лечение RTT+F и CPT менее эффективным, сравнивая среднее время вертикализации за сеанс в разных группах. Группы RTT имели сопоставимое время вертикализации, значительно дольше, чем группы CPT. Эффективность лечения РТТ с учетом чистого времени терапии соответствует предыдущим исследованиям и научно демонстрирует его целесообразность в лечении пациентов с нарушениями сознания. Подобным образом традиционный терапевтический опыт свидетельствует о том, что наклон головы вверх, похоже, ассоциируется с восстановлением сознания. Однако, поскольку не было контрольной группы без какой-либо мобилизации, трудно сказать, связано ли наблюдаемая скорость восстановления с вмешательством, или ее следует интерпретировать как признак естественного восстановления. На основе результатов этого исследования невозможно сделать вывод о преимуществе программ вертикализации над программой «без вертикализации». Потенциальное предупреждение могло быть вызвано пятью случаями с экстремальными эволюциями восстановления от T0 до T4. Это было проверено путем корреляционного анализа на подвыборке без этих случаев. Положительная корреляция между временем вертикализации более 60° и восстановлением оставалась статистически значимой. Таким образом, случаи с очень высокими темпами восстановления, скорее всего, не повлияли на соотношение между уровнем вертикализации и восстановлением.
Недавний мета-анализ различных методов лечения вертикализации у пациентов с нарушениями сознания выявил лишь частичные доказательства эффективности лечения вертикализацией. Количество сеансов в сообщаемых исследованиях варьировалось от 15 до 24 сеансов, причем два из них показали малый или большой уровень эффективности соответственно. Однако в данном исследовании количество сеансов было значительно меньшим, в среднем 10–15 сеансов в зависимости от группы лечения. Количество сеансов было наибольшим в контрольной группе и наименьшим в группе RTT+F. Разница в количестве сеансов терапии может объяснить, почему не было преимущества в тренировочных группах RTT по восстановлению по сравнению с контрольной группой. Необходимо учитывать, что количество сеансов могло повлиять на скорость восстановления в том смысле, что меньшее количество сеансов терапии могло привести к меньшему восстановлению. Пациенты с меньшим количеством сеансов терапии, естественно, демонстрируют меньшее время вертикализации. Поэтому кажется логичным, что меньшее количество сеансов терапии сопровождается меньшим восстановлением, и, следовательно, является частью положительной корреляции между уровнем вертикализации и восстановлением.
Однако возникает вопрос, признается ли скорость выздоровления клинически значимой. Нг и Кинг утверждают, что ни одно из сообщаемых исследований в их систематическом мета-анализе не включало контрольную группу, поэтому невозможно определить, была ли скорость восстановления, которую способствовало лечение наклоном головы вверх, клинически значимой или просто эффектом спонтанного восстановления с течением времени. Перспективное обсервационное исследование в нескольких нейрореабилитационных центрах в Германии показало, что для 26% привлеченных пациентов с тяжелой хронической черепно-мозговой травмой уровень сознания улучшился по крайней мере для одной категории CRS-R в течение 6 месяцев наблюдения. Уровень восстановления в течение периода лечения (4 недели) составлял от 22 до 33% в этом исследовании, и, таким образом, сопоставим с показателями восстановления, если пациенты получали только стандартную терапию. Таким образом, скорость выздоровления, о которой сообщается в этом исследовании, можно интерпретировать как количество спонтанного выздоровления, которое можно ожидать в реабилитационной когорте пациентов с длительными нарушениями сознания.
Восстановление вторичных клинических результатов (увеличение функциональной независимости во время терапии или изменение степени спастичности верхних и нижних конечностей) не было лучше в группах РТТ по сравнению с группой CPT. Группа RTT+F и CPT показали более высокие изменения, чем RTT-F, но уровень спастичности в группе RTT-F был ниже уже на T0 (незначительно), чем в других группах. Недавнее исследование с использованием роботизированного тренировочного устройства вместе с RTT показало снижение спастичности и увеличение функциональной независимости. Следует отметить, что в этом исследовании объем тренировок был в четыре раза больше протокола, который использовался в данном исследовании, что могло объяснить положительное влияние на функциональную независимость и спастичность. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном на 102 пациентах с нарушениями сознания в отделениях (нейро)интенсивной терапии по всей Италии, на момент выписки не было значительной разницы в функциональной независимости между группой с мобилизацией и без нее. Примечательно, что средние общие баллы были в нижней части шкалы 21 в мобилизованной группе и 18,5 баллов в немобилизованной группе, сопоставимой с нашей выборкой. Это демонстрирует тяжесть травм в нашей исследуемой популяции: при поступлении все пациенты набрали 18 баллов по оценке FIM. Будущие исследования могут быть сосредоточены на пациентах, которые уже достигли более высокого уровня восстановления в начале программы вертикализации. Не было прерывания лечения в группах РТТ из-за ортостатической гипотензии, за исключением одного случая в контрольной группе, в соответствии с литературой, которая сообщает о меньшем количестве перерывов в лечении, что связано с меньшим количеством перерывов из-за ортостатической гипотензии. Тем не менее, увеличение частоты сердечных сокращений при вертикализации было значительно выше в группе RTT+F, чем в группе CPT. Это могло быть связано с движением ноги при RTT, на которое пациенты могли отреагировать большей частотой сердечных сокращений, чем пациенты, получавшие CPT. Это необходимо более детально исследовать в будущих клинических испытаниях.
Не было выявлено влияния на мощность бета-диапазона ЭЭГ после лечения РТТ, как и исследования влияния вертикализации на мощность бета-облучения в поврежденном полушарии пациентов с MCS. Для подключения мозга была выявлена значимая разница в изменении когерентности гамма-диапазона (30–45 Гц). Реализованные сравнения выявили значительную разницу между группой RTT+F и CPT (оценки изменений были самыми высокими для контрольной группы и низкими для группы RTTF). Это могло быть вызвано значительно большим количеством сеансов в контрольной группе по сравнению с группами RTT (10,5 против 14,9 в среднем).
Наибольшим ограничением этого исследования является отсутствие группы без какой-либо вертикализации или мобилизации, кроме стандартной терапии. В более ранних работах сообщалось о положительных доказательствах лечения РТТ. Из-за параметров данного исследования с отсутствием истинной контрольной группы, т.е. группы без вертикализации пациентов, мы не могли напрямую определить эффект вертикализации как принципа лечения. Интеграция контрольной группы без какой-либо вертикализации или мобилизации могла бы продемонстрировать преимущества вертикализации причинно-следственным, а не только корреляционным образом. Тем не менее, интеграция контрольной группы без какой-либо мобилизации является этически очень сомнительной по следующим причинам. Первые недели и месяцы после полученной черепно-мозговой травмы очень ценны для функционального восстановления. Вертикализация при ранней реабилитации приводит к стабильности сердечно-сосудистой системы, помогает восстановить нормальные позы, а также может помочь избежать сокращений голеностопных суставов или пролежней. Таким образом было решено не включать контрольную группу без мобилизации и соответствующей выгоды.
Кроме того, как отмечалось выше, количество сеансов терапии было значительно несбалансированным, что ограничивало выводы, которые можно сделать из этого исследования. Возможное объяснение того, что группы RTT имеют значительно меньше сеансов, чем контрольная группа, может быть большим количеством отклонений протокола в группах RTT, чем в контрольной группе.
Подобным образом, время после травмы (TPI) не было хорошо сбалансировано между группами, с самым длинным интервалом в группе RTT-F, тогда как TPI было достаточно схожим в группах RTT+F и CPT. При более близком рассмотрении этот дисбаланс, скорее всего, вызван двумя потенциальными выбросами в группе RTT-F с очень длинным TPI. Тем не менее маловероятно, что эти два выброса могли негативно повлиять на результаты, поскольку один из них улучшил уровень сознания на Т4, а другой – нет.
Другим ограничением этого исследования является отсутствие ослепления у оценщиков результатов. Ослепление исследователей было невозможным во время сеансов вертикализации (T1), однако для оценки результатов (CRS-R, NCS-R, MAS, FIM и анализ ЭЭГ) было бы полезно иметь ослепленных оценщиков. Мета-анализ показал, что в 8/10 статей не было ослепления оценщиков результатов [13]. Это следует улучшить в будущих исследованиях, чтобы избежать предвзятых оценок эффектов лечения.
В этом исследовании наиболее распространенной причиной прерывания или преждевременного прекращения протокола лечения было переведение пациентов обратно в больницы неотложного лечения (например, для вентрикуло-перитонеального шунтирования или сепсиса). Незначительные отклонения от протокола происходили чаще в группах RTT, чем в группе CPT, и могли ограничить эффективность лечения на основе вертикализатора стола в улучшении сознания. Это должно быть исследовано более детально в будущих исследованиях.
Выводы
Четыре недели лечения РТТ для достижения вертикализации головой вверх не были более эффективны в содействии восстановлению сознания пациентов с нарушениями сознания, чем КПТ. Корреляционный анализ предполагает, что общее время терапии с наклоном головы вверх – независимо от используемого метода – связано с улучшением уровня сознания. CPT казалось более целесообразным для достижения наклона головы вверх, чем RTT, поскольку не было перерывов при вмешательстве и наибольшем количестве сеансов терапии вертикализацией в группе CPT. Однако чистое время терапии, которое можно использовать для вертикализации пациента, было значительно дольше в группах RTT по сравнению с CPT. В совокупности это небольшое исследовательское РКИ не подтверждает гипотезу о том, что терапия РТТ необходима для восстановления сознания. Хотя это не было ограничивающим фактором в данном исследовании, вертикализация на основе RTT может быть методом оказания терапии пациентам с нарушениями сознания с серьезными гемодинамическими ортостатическими проблемами с высокой эффективностью из-за более длительной ежедневной вертикализации по сравнению со стандартным лечением.