UA
Даниэла Парау 1,Анамария Бутила Тодоран 2,Лаура Баркутеан 3,*,Калин Аврам 4 иРодика Баласа 3
Medicina 2023, 59(10), 1883; https://doi.org/10.3390/medicina59101883
Аннотация
Предпосылки: У младенцев с нарушениями моторного развития ранние кинезитерапевтические вмешательства направлены на нормализацию паттерна движений и улучшение выздоровления. Применяя методы Бобат и Войта, исследование имело целью определить комбинированный подход к моторному дефициту у младенцев с неврологическими нарушениями.
Методы: Было разработано проспективное интервенционное исследование на 108 младенцах с задержкой моторного развития, к которым применялась терапия Бобата, Войта или комбинированная терапия Бобата и Войта в трех равных группах. Результаты: В группе, которая применяла комбинированную терапию Бобата и Войта, полное восстановление моторики было достигнуто у 50% участников, причем полное восстановление произошло через шесть месяцев, тогда как в группах, которые применяли только терапию Бобата или Войта, полное восстановление моторики у всех участников было достигнуто через семь месяцев. Что касается младенцев с мышечным гипертонусом, начало терапии Бобата продемонстрировало полное выздоровление через 5 месяцев в более чем 50% случаев, тогда как при применении Войта это было достигнуто только в 33,57% случаев.
Выводы: Сравнительная оценка, проведенная путем анализа данных о применении методов Бобата и Войта, показала, что сочетание этих двух терапий приводит к сокращению времени восстановления двигательного дефицита, по сравнению с применением одной терапии. Эти выводы имеют важное значение для выбора методов реабилитации младенцев с неврологическими проблемами моторного развития.
1. Введение
Кинезитерапия — это терапевтическое вмешательство, направленное на нормализацию структуры движений. Принцип кинезитерапии основан на серии тормозных и стимулирующих движений. Внешние стимулы имеют восходящий характер мышечного или кожного происхождения, а центральные стимулы имеют нисходящий характер с сознательным, мотивационным и эмоциональным компонентом. В основе нейромоторного восстановления лежат тормозные и фасилитационные процессы, которые обеспечивают произвольный мышечный контроль и глобальное движение. Совокупность раздражителей экстероцептивной, проприоцептивной, лабиринтовой или вестибулярной природы воспитывает и формирует автоматическую моторику — основу активного произвольного движения [2]. В процессе нейровосстановления детей с церебральными моторными нарушениями кинезитерапевтическое лечение учитывает не хронологический возраст, а возраст, скорректированный на уровень моторного развития. Поэтому очень важным является глубокое знание нейро-моторного возрастного развития. Восстановление двигательного дефицита базируется на концепции нейропластичности, способности мозга формировать и моделировать новые синапсы. Поражение головного мозга приводит к дезорганизации и задержке развития неврологических механизмов осанки, равновесия и движения. Мышцы, необходимые для этих двигательных навыков, генерируют неэффективные и несогласованные движения, такие как повышенный мышечный тонус (гипертония) и сниженный мышечный тонус (гипотония). Кроме нервно-мышечных компонентов, моторная дисфункция имеет мышечно-скелетные нарушения, в частности ортопедические деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) .
Проблемы моторного развития у младенцев могут иметь долгосрочное влияние на качество их жизни и независимость. Проблемы моторного развития проявляются в нарушении двигательной функции и затрагивают приблизительно 3-4% младенцев. Если их своевременно выявить, раннее терапевтическое вмешательство может улучшить или даже устранить дисфункции, и, таким образом, можно получить соответствующие возрасту клинические параметры. Широкий спектр антенатальных, перинатальных и постнатальных факторов способствует повышению риска черепно-мозговой травмы. Среди самых распространенных антенатальных факторов риска — инфекции герпеса, краснухи, токсоплазмы и цитомегаловируса, которые могут привести к необратимым поражениям мозга, резус-несовместимость, метаболические и генетические аномалии, гипогликемия, артериальная гипертензия, травмы таза/живота матери. Перинатальные факторы риска включают гестационный возраст, внутриутробное положение плода, акушерские вмешательства, вес, оценку по шкале APGAR, гипоксию и потребность в кислородной терапии после родов, эпилептические припадки, внутричерепные кровоизлияния и инфекции центральной нервной системы (ЦНС). Постнатальные факторы риска включают все события, происходящие после седьмого дня после родов до двухлетнего возраста, такие как системные расстройства, травмы головы, инфекции ЦНС, метаболические расстройства (гипокальциемия, гипогликемия, гипоксия/аноксия вследствие эпилептических припадков), эпилептические припадки и ишемический или геморрагический инсульт.
Целью этого исследования является разработка нового подхода к восстановлению двигательного дефицита у младенцев и детей с неврологическими нарушениями, возникшими в результате анте-, пери- и постнатальных осложнений. Вопрос заключается в том, дает ли сочетание терапии Войта и Бобат более благоприятные результаты в нейрореабилитации младенцев, чем использование каждой из терапий отдельно. Мы предполагаем, что применение четких критериев для различных типов процедур, с четко определенной последовательностью, частотой, интенсивностью и продолжительностью, будет иметь положительное влияние на нервно-мышечную систему через формирование моторных эн-грамм, которые будут способствовать формированию новых паттернов движения и достижению уровня моторного развития, максимально приближенного к физиологическим целям.
2. Материалы и методы
2.1. Материалы исследования
Было разработано проспективное интервенционное исследование, которое проводилось в течение двух лет, 2020-2022 гг., в Румынии, и включало младенцев с анте-, пери- и постнатальными осложнениями и диагностированной задержкой нервно-рефлекторно-моторного развития.
Исследование было одобрено Комитетом по научной этике Университета медицины, фармации, науки и технологий «Джордже Эмиль Паладе» г. Таргу-Муреш, № 926/03.06.2020. Письменное информированное согласие было получено от всех лиц, осуществляющих уход, перед участием в исследовании.
2.2. Участники исследования
Было включено 108 детей раннего возраста с задержкой нервно-рефлекторно-моторного развития, сгруппированных по мышечным характеристикам: гипотоническая, спастическая и смешанная задержка. Обследуемых оценивали по клинико-демографическим критериям и основной причине задержки нервно-рефлекторного развития. Пациенты были случайным образом распределены на три равные группы, к которым применялись методы Бобата и Войта: первая группа — Бобат-терапия; вторая группа — Войта-терапия; третья группа — Бобата и Войта в сочетании в одном сеансе.
Включение пациентов в исследование было определено на консультациях неврологов. Всем пациентам был поставлен диагноз задержки моторного развития, одним из факторов которой была гипоксия. Диагноз ставился в соответствии с этиологией триггерных факторов гипоксии (анте-, пери-, постнатальная), при этом с помощью архаических рефлексов выделялись изменения мышечного тонуса, а неврологическое состояние группировалось в гипотоническую, спастическую и смешанную формы.
Для определения уровня моторного развития проводилась кинезитерапевтическая оценка на основе шкалы моторно-функциональной оценки — идеальной шкалы моторного развития ребенка по Войту В.В. (2001). Это было дополнено специализированными медицинскими оценками: ортопедическими и нейрохирургическими, при необходимости.
Критериями включения были: (1) младенцы в возрасте от 0 до 6 месяцев с неврологическим диагнозом задержки нейромоторного развития; (2) подписанное информированное согласие на участие в исследовании от лиц, осуществляющих уход за ребенком.
Критериями исключения были: (1) пациенты с острыми или хроническими психологическими расстройствами; (2) инфекции ЦНС (менингит, энцефалит); (3) несоответствие требованиям; (4) отказ от подписания информированного согласия на участие в исследовании. Оценка состояния пациентов проводилась по шкале Бейли для оценки развития детей раннего возраста и по принципам Войта.
Обследуемых оценивали по клинико-демографическим критериям, а также по первичной причине задержки нейромоторного развития. Были сформированы три равные группы, к которым применяли терапию Бобата и Войта: первая группа получала терапию Бобата, вторая группа — терапию Войта, третья группа получала терапию Бобата и Войта, соединенные в одном сеансе. Эти группы были однородными, поскольку все три группы состояли из пациентов одного возраста, с учетом месяцев от рождения, одинакового среднего веса при рождении и одинаковой задержки нервно-рефлекторно-моторного развития.
Включение пациентов в исследование основывалось на результатах неврологических консультаций, учитывая, что задержки моторного развития в первую очередь связаны с анте-, пери- и постнатальными факторами, причем гипоксия является значительным проявлением в последних двух случаях. Кроме того, были оценены младенцы с задержкой моторного развития и сопутствующей гипоксией легкой степени, которые были направлены на амбулаторное реабилитационное лечение. Все исследуемые происходили из похожей социально-экономической и культурной среды.
2.3. Процедуры
Хронологический возраст младенца был связан с возрастом нервно-моторного развития. Оба метода применялись ко всем участникам исследования специализированным кинезитерапевтом, сертифицированным в терапии Войта, в течение семи месяцев, и было отмечено восстановление моторики. Терапевтические сеансы проводились в присутствии лиц, осуществляющих уход за пациентами; при случае их информировали о некоторых простых процедурах, которые они могут выполнять в домашних условиях.
Для установления стадии двигательного дефицита младенцев укладывали в дорсальный и вентральный декубитус, оценивали спонтанную подвижность всего тела, а также последовательность движений, определяя таким образом определенный уровень развития (соответствующий возрасту 0-2 года), который затем сравнивали с идеальными показателями моторного развития в онтогенезе (V. Vojta, 2001).
Программа Войта-терапии основывалась на следующих критериях:
- Рефлекторный перекат из положения лежа на спине — I фаза, с бокового пролежня; II, III и IV фаза, с рефлекторной активацией двух-трех точек.
- Рефлекторное ползание из положения лежа на спине с рефлекторной активацией двух-трех точек и первой позиции (присев на край кровати).
Сеанс продолжительностью 30 мин начинался с размещения ребенка на терапевтическом столе в 3 положениях: дорсальный декубитус (DD), вентральный декубитус (DV) и латеральный декубитус (DL). Время активации составляло 5 мин для каждой позиции, с перерывом между позициями 5 мин.
Бобат-терапия применялась на основе следующих критериев:
- Реакции выпрямления — поддержание нормального положения головы в пространстве и нормального соотношения с туловищем, а также туловища с верхними и нижними конечностями.
- Реакции балансировки — зрительные, вестибулярные и проприоцептивные пути тренируются через изменение позы.
- Реакции вертикализации — принятие положений, которые способствуют и облегчают движение.
Для 30-минутного сеанса программа упражнений состояла из таких положений — сидя; на четвереньках; стоя на коленях; стоя. Вспомогательные устройства, используемые, включали терапевтический стол, матрац, мяч Бобат, надувной баллон, балансировочный диск, Sveltus, надувной балансировочный диск, решетку и пояс для ходьбы для восстановления.
Группа Войта и Бобата — сеанс длился 40 мин, проводился по следующей схеме: первые 20 мин выполнялись упражнения Бобат, затем 15 мин стимуляции Войта с перерывом между двумя терапиями 5 мин.
Терапевтические сеансы проводились в амбулаторном кабинете в соответствии с установленным временем, с частотой три раза в неделю; в другие дни участники обучались выполнять легкие упражнения и стимулирующие позы дома, чтобы завершить терапию, проведенную физиотерапевтом. Терапия проводилась в течение семи месяцев. Оценки проводились раз в месяц и сравнивались с таблицей моторного развития, при этом пациент считался выздоровевшим, когда его хронологический возраст соответствовал возрасту моторного развития.
a. Войта-терапия .
Войта-терапия стимулирует мозг рефлекторно активировать дворуховые комплексы, в которых содержатся все компоненты локомоции: «рефлекторное ползание, рефлекторное перекатывание». На уровне тела стимуляция осуществляется в 4 основных зонах на конечностях — медиальный надмыщелок плечевой кости (EMH), латеральный пяточный бугор (TLC), лучевой шиловидный отросток (ASR), и медиальный надмыщелок бедренной кости (EMF) — и 5 вторичных зон на туловище — медиальный край лопатки в нижней 1/3 (MMS), акромион (A), VII-VIII межреберье (SI), ягодичная область (ZF) и передне-верхний отдел подвздошной кости (SIA).
Терапия Войта улучшила общую моторную функцию и динамическую локомоцию, а также улучшила пространственно-временные параметры у детей со спастической диплегией [2]. Раннее вмешательство с помощью стимуляции Войта влияет на качество неврологических рефлексов путем модуляции спонтанной моторики и постуральных реакций. Lim H. et al. продемонстрировали в исследовании, проведенном в течение 2,8 лет, что Войта-терапия более полезна для гипертонических младенцев и может значительно улучшить осанку и движение. Войта-терапия также может быть использована как метод лечения для улучшения положения сидя и подъема диафрагмы во время дыхания у детей со спастическим церебральным параличом. Это было продемонстрировано Ha S.Y. и др. в 2018 году.
- Рефлекторное перекатывание
I этап: Пациент находится в положении DD, верхние и нижние конечности вытянуты, голова направлена в сторону терапевта, ее поворот тормозится сопротивлением на скуловой кости, линии затылка и сосцевидном бугре. Стимуляция области грудной клетки в течение 10-15 с вызывает кинезиологические реакции (Рис. 1).
Рисунок 1. Этап 1 рефлекторного перекатывания, выполняемого в Войта-терапии.
Стимулируется как левая, так и правая сторона ребенка. Эти активации повторяются 3 раза для каждой части.
Этап II: Пациент находится в ЛР, верхняя конечность находится внизу, а большой вертел поддерживает тело. Зонами стимуляции являются также ЦВС, а продолжительность стимуляции составляет 10-15 с. Кинезиологическая реакция получается следующим образом: на нижней верхней конечности: лопатка — приложение к грудной клетке, лопаточно-плечевой сустав — сгибание на 90° с внешней ротацией, локоть — легкое сгибание и пронация, кулак — тыльное разгибание и лучевой наклон, пястные кости — отведение с разгибанием пальцев; верхняя конечность: лопатка — приведение к грудной клетке, лопаточно-плечевой сустав — сгибание, отведение и внешняя ротация, локоть — легкое сгибание с супинацией, тыльное разгибание кулака с радиальным наклоном, пястные кости — отведение и разгибание пальцев; нижнее бедро — внешняя ротация, легкое сгибание с тенденцией к разгибанию, коленные суставы — сгибание с тенденцией к разгибанию, надпяточно-голеностопный сустав — инверсия с супинацией, плюсневые кости — отведение и сгибание пальцев; верхняя часть бедра: сгибание на 90° с отведением и внешней ротацией, сгибание в коленях на 90°, таранно-голеностопный сустав в медиальном положении, плюсне-фаланговые суставы отведены с пальцами в медиальном положении. Стимуляция проводится как для левого, так и для правого бока ребенка, эти активации повторяются по 3 раза для каждой стороны.
III этап: Пациент находится в положении DD, зона стимуляции — ММС и ЕМП верхней части. Стимуляция длится 10-15 с, кинезиологическая реакция, как указано для этапа II. Стимуляция предусмотрена как для левого, так и для правого бока ребенка; эти активации повторяются по 3 раза для каждой стороны.
Этап IV: Пациент находится в положении DD, а зоной стимуляции является ММС и нижний латеральный надмыщелок бедренной кости. Стимуляция длится 10-15 с, кинезиологическая реакция такая же, как и для стадии II. Стимуляция проводится как на левой, так и на правой стороне тела ребенка; эти активации повторяются по 3 раза на каждую сторону.
- Рефлекторное ползание
Это комплекс движений, которые содержат все основные компоненты перемещения, представляющие основные модели локомоции, обеспечивая таким образом постуральную координацию, выпрямление против силы тяжести, а также шаговые движения верхних и нижних конечностей.
Пациент находится в положении ДВ, голова повернута затылочной частью к терапевту, а лицевой частью к локтевой складке лицевой верхней конечности. Движения выполняются в перекрестном режиме, где правая нижняя конечность и левая верхняя конечность движутся одновременно и в противоположном направлении; таким образом, нижняя конечность и противоположная верхняя конечность поддерживают тело и перемещают туловище вперед. Стимулируя эти зоны, усиливается активация мускулатуры всего тела, инициируя процесс вертикализации. Верхняя конечность в затылочной части свободно вытянута рядом с туловищем, а нижняя лицевая конечность свободно вытянута: верхняя конечность с лицевой стороны — сгибание на 125°-130°, приведение и внешняя ротация; локтевой сустав — сгибание на 45° и пронация; шиловидный отросток — на одной линии с бедренной и лицевой плечевой, параллельно позвоночному столбу.
Первая позиция применяется к младенцам, начиная с 8-го месяца; она не имеет элементов локомоции, но используется для выпрямления. Мы можем использовать все зоны активации с рефлекторного ползания, а также точки сопротивления на уровне головы. Рабочая позиция — на краю терапевтического стола; пациент сидит в положении на корточках, таз с седалищными буграми опирается на пятки, стопы стоят на краю кровати, наружу, колени согнуты на уровне подмышечной впадины с параллельными голенями, голова опущена и повернута в сторону на 30°, лицевая сторона обращена к лицевой руке, лицевая рука находится в положении разгибания туловища в лопаточно-плечевом суставе, разгибание 120°-135°, с опорой на локоть (45°).
A. Стимуляция в «двух точках» опоры с лицевой стороны — область ЕМГ, а с затылочной стороны — дистальный отдел большеберцовой кости. Зона надмыщелка стимулируется в течение 10-15 с до получения кинезиологической реакции нижней конечности на затылочной стороне, при которой достигается обратная супинация и инверсия отведенных плюсневых костей со сгибанием пальцев, а для нижней конечности на лицевой стороне — положение выворота с отведенными плюсневыми костями и разгибанием пальцев (Рис. 2a).
Б.Стимуляция в «трех точках» опоры на лицевой стороне — это зона ЕМГ, а на затылочной стороне — дистальная часть голени; проксимальная часть голени на лицевой стороне является кинезиологической реакцией, а нижняя конечность — на затылочной стороне. Акцентируется сгибание пальцев, а на лицевой части нижней конечности достигается серединное положение с точки зрения сгибания и разгибания — соответственно, инверсии и эверсии. Эти активации повторяются по 3 раза с каждой стороны (Рис. 2b,c).
Рисунок 2. Рефлекторное ползание при Войта-терапии: стимуляция в «двух точках»; стимуляция в «трех точках».
b. Бобат-терапия
Фундаментальными принципами Бобат-терапии является подавление или устранение активности патологических рефлексов, которые помогают снизить и нормализовать мышечный тонус и достичь постурального контроля с помощью реабилитационных процедур, которые поддаются постепенному увеличению количества, интенсивности и продолжительности, предотвращая таким образом дальнейшие осложнения, такие как контрактуры и деформации.
Бобат-терапия была направлена на улучшение автоматических постуральных реакций, подъемных реакций, равновесия и адаптивных изменений мышечного тонуса. Предложенные и примененные упражнения соответствовали уровню и функциональному дефициту в начале кинетического лечения.
- Тормозные рефлекторные позиции, в целом, частично противоположные аномальной позе младенца. Сначала позиционируют голову и шею, затем туловище, плечи и бедра, чтобы достичь перераспределения мышечного тонуса, максимально приближенного к нормальному.
- Позиционируя голову, мы активируем тонические рефлексы шеи, чтобы способствовать сгибанию или разгибанию верхних или нижних конечностей.
- Для активации асимметричных шейных тонических рефлексов голову располагают на стороне заинтересованной конечности, получая расслабление тонуса сгибателей; или же мы можем легче мобилизовать его, повернув голову на противоположную сторону.
- Для активации тонического лабиринтового рефлекса ребенка размещают в положении лежа на спине (DD), и путем переднего сгибания головы и шеи, с расположением верхних конечностей скрещенными на груди, получают расслабление нижних конечностей; таким образом, их движение становится более свободным, без спастического сокращения.
- В случае положения опистотонуса для расслабления мышц-разгибателей шеи, туловища и конечностей принимают позу эмбриона, с небольшими передне-задними покачиваниями.
- Младенцев, которые проявляли склонность к приседанию, брали за ладони и поднимали, добиваясь разгибания головы и конечностей, в рефлекторном тормозном положении, способствовавшем легкому движению конечностей. Такое же расслабление можно получить из положения вентрального декубитуса (ВД), поднимая голову ребенка с кровати одной рукой, а другой придерживая живот, обеспечивая стимуляцию рефлекса Ландау.
- Комплексы упражнений используются для того, чтобы всячески стимулировать реакции равновесия организма, вызывая и укрепляя их путем повторения.
- В положении сидя, стоя на коленях и на четвереньках, на плечо ребенка осуществляют небольшие и короткие толчки, толкая его во всех направлениях, таким образом обучая реагировать поднятием руки с той стороны, в которую толкают ребенка. Выполняется в два подхода по пять повторений, с перерывом между подходами 1 мин.
- Для сидячего положения с DD начинается возвращение в боковой декубитус, с опорой на туловище, на предплечье, затем на ладонь; положение поддерживается физиотерапевтом, с розеткой на уровне нижних конечностей. Выполняется в два подхода по пять повторений, с перерывом между подходами 1 мин.
- Переход из положения сидя на четвереньки выполняется за счет нагрузки на верхние конечности, путем бокового движения влево или вправо по наклонной плоскости вниз. Выполняется в два подхода по пять повторений, с перерывом между подходами 1 мин.
- Подъем в упоре лежа: из В.П. выполняется нагруженная опора на верхние конечности, постепенно переходя к легкому подъему таза за счет сгибания тазобедренных суставов, отдавая предпочтение опоре на колени. Выполнение: 5 повторений на коврике или с помощью мяча Бобат.
- Начало вертикализации с выполнением позиции «Рыцарь-слуга»: исходное положение с опорой на оба колена и поддержкой на уровне верхних конечностей, подтягиванием согнутой нижней конечности (тройное сгибание в бедре, колене и стопе) и толчком к вертикализации, она достигается с опорой на обе нижние конечности для стабилизации и балансировки положения. Выполнение: 2 подхода по 5 повторений на каждую нижнюю конечность, с перерывом между подходами 1 мин (Рис. 3).
- В положении ортостатизма с помощью надувного диска стимулируется равновесие; как непременная реакция на ходьбу, ребенок легко выводится из равновесия с помощью маневров передне-заднего и бокового толчка.
Рисунок 3.Позиция «Рыцарь-слуга».
2.4. Статистический анализ
С помощью программы GraphPad версии 9 для количественных данных определяли средние значения и стандартное отклонение (SD). Ассоциации между зависимой переменной (примененный метод лечения) и рядом независимых переменных (неврологический диагноз, анте-, пери- и постнатальные факторы) были определены с помощью логистической регрессии. Логистическая регрессия была применена для того, чтобы определить, приводит ли комбинирование двух методов лечения в случае пациентов с нарушениями моторного развития к восстановлению моторного дефицита за более короткий период времени. Регрессия Кокса была применена для определения времени восстановления для комбинированного метода по сравнению с двумя методами, применяемыми отдельно.
Для всех тестов порог значимости был установлен на уровне 0,05.
3. Результаты
Большинство, 84 (77,7%) обследуемых, были жителями городов, а 24 (22,3%) — сельской местности. Средний возраст пациентов составлял 4 года (1-6 лет). Средний вес детей, включенных в это исследование, составлял 3123 г (SD = 700). Дети, получавшие комбинированное лечение, имели наибольший средний вес при рождении — 3241 г (SD = 654,47). Самый высокий средний возраст пациентов был выявлен у тех, кто получал терапию Войта (3,83 месяца, SD = 1,50). Большинство пациентов, включенных в наше исследование, имели повышение APGAR более 8 баллов.
У всех субъектов, включенных в исследование, наблюдалось нарушение моторного развития. Шестьдесят младенцев (55,6%) имели анте-, пери- или постнатальную гипоксию, а 48 младенцев (44,4%) страдали от других анте-, пери- или постнатальных причин.
Среди исследуемой популяции самым частым поражением мышц была гипертония — 58 (53,7%) случаев. Большинство младенцев с гипертонусом — 23 (39,65%) — лечились с помощью Бобат-терапии, 15 (37,5%) младенцев с гипотонией лечились с помощью Войта-терапии, а 5 (50%) пациентов со смешанным поражением мышц лечились комбинированной терапией Бобат и Войта.
В первой группе Бобат-терапии восстановление 36 пациентов происходило в течение 7 месяцев. Двенадцать пациентов (33,33%) выздоровели на пятом месяце терапии. В группе Войта у 36 пациентов выздоровление наступило в течение 7 месяцев. Одиннадцать пациентов (30,56%) выздоровели на пятом месяце лечения. В комбинированной группе, Бобат + Войта, выздоровление наступило через шесть месяцев, причем 18 (50%) пациентов выздоровели после четырех месяцев терапии. Кроме того, мы отмечали выздоровление младенцев в зависимости от мышечного тонуса.
Исходя из времени выздоровления, было отмечено статистическое значение при наблюдении ассоциации терапии Бобат и Войта по сравнению с терапией только Бобат (p = 0,0002; ДИ 95% 2,43-18,23) и только Войта (p = 0,0001; ДИ 95% 0,05-0,38).
Среднее время выздоровления при комбинированной терапии Бобат и Войта составляло 3,97 ± 0,77 месяца, 95% ДИ% (3,710-4,234) .
Эта гипотеза была дополнительно продемонстрирована путем объединения среднего времени восстановления в месяцах для комбинированной терапии Бобат и Войта по сравнению с терапией только Бобат и только Войта, все <61>p < 0,05 .
4. Обсуждение
В пилотном исследовании, проведенном на 12 детях с церебральным параличом, проанализировали функциональную эволюцию биомеханических параметров, характеризующих равновесие. Авторы продемонстрировали, что подход к выравниванию тела по методу Войта, с одной стороны, и фасилитационные тормозные позы/упражнения, продвигаемые по методу Бобат, с другой, позволяют достичь симметрии. В нашем исследовании последовательность применения в одном сеансе терапии Бобат-терапии начиналась с применения нейро-моторной постуральной схемы позиционирования при дорсальном декубитусе (ДД), вентральном декубитусе (ВД) и латеральном декубитусе (ЛД). Оценивалась правильность распечатки формы для восстановления (с ДВ на ЛД и ЛД на ДВ) и перекатывания (ВД на ВД и наоборот) с последующим переходом из положения лежа на спине в положение сидя на одном боку, подъемом с ВД на четвероногие, переходом на четвероногие, стоянием на коленях с последующим подъемом в ортостатизм с прохождением через положение рыцаря, тротуар и самостоятельную ходьбу. Использовать эти движения необходимо в соответствии с возрастом и уровнем развития младенцев. При этом целью является улучшение пространственно-временного восприятия с помощью двигательной активности для стимуляции предвосхищения и предупреждения нарушений выравнивания осанки, которые могут возникать вследствие дисбаланса силы между мышцами-агонистами и мышцами-антагонистами на уровне позвоночника, а также верхних и нижних конечностей. Вторая часть терапевтического сеанса сопровождается методом Войта, где рассматриваются рабочие позиции с ВД для «рефлекса ползания» и с дорсального или бокового декубитуса для «рефлекса перекатывания»; комбинация зон стимуляции и исходных положений осуществляется в нескольких вариантах в зависимости от реакции, которую мы хотим вызвать стимуляцией.
В нашем исследовании оценивали эффективность терапии Войта и Бобат по критерию времени полного восстановления, а также по характеристике мышечного тонуса (гипотония, гипертония, смешанный). Так, у младенцев с неврологической картиной, в которой преобладала мышечная гипотония, полное выздоровление с помощью Бобат-терапии было достигнуто через 5 месяцев в более чем 70% случаев. Кроме того, полное выздоровление было достигнуто при применении Войта-терапии через пять месяцев в более чем 92% случаев. Наши результаты также указывают на то, что сочетание обоих методов лечения дает лучшие результаты, так как мы зарегистрировали полное выздоровление в пять месяцев в 93% младенцев. Эти результаты схожи с сравнительным исследованием, проведенным в 2008-2012 годах в Школе терапии и социальной работы Университета прикладных наук Фрезениуса во Франкфурте-на-Майне, Германия, где авторы оценивали эффективность Войта-терапии по сравнению с Бобат в выравнивании осанки. Результаты показали, что оба метода эффективны в реабилитации постуральной асимметрии . Inamura et al. продемонстрировали значительное улучшение при применении Войта-терапии у 60% субъектов с умеренной задержкой моторного развития и у 45,5% субъектов с тяжелой задержкой моторного развития . Другое исследование было посвящено реабилитации шестимесячного ребенка с синдромом Сото с помощью Войта-терапии, у которого при первичном обследовании было выявлено шесть аномальных асимметричных постуральных реакций и аномальных примитивных реакций, а также уровень спонтанной моторики, соответствующий 3-месячному возрасту развития. Результаты этого исследования показывают, что после восьми месяцев терапии было выявлено только четыре аномальные асимметричные постуральные реакции, а уровень спонтанной моторики соответствовал 7,5 месяцам [39]. По данным нашего исследования, обследуемые из группы Войта выздоровели в семь месяцев, когда уровень моторного развития совпадал с хронологическим возрастом.
Что касается младенцев с мышечным гипертонусом, то в более чем 50% случаев терапия Бобат обеспечила полное выздоровление через 5 месяцев, тогда как терапия Войта оказалась успешной менее чем в 35% случаев. Сочетание терапии Бобат и Войта позволило достичь полного выздоровления в 100% случаев через пять месяцев после начала лечения. Наши результаты указывают на разницу в выборе терапии при анализе среднего времени выздоровления между терапией Войта и Бобат в пользу первой. Но при их сочетании среднее время выздоровления было короче. В отличие от наших результатов, в исследовании, проведенном Zanon и др. в 2019 году, в котором сравнивали терапию Бобат и Войта у детей с ДЦП, авторы пришли к выводу, что различий между терапиями не было.
При нарушениях нейромоторного развития со смешанной клинической картиной (гипотония и гипертония) лучшие результаты были выявлены при сочетании терапии Бобат и Войта в возрасте 3 и 4 месяцев. В целом, наше исследование показывает, что сочетание терапии Бобат и Войта для нейрореабилитации младенцев было лучше, чем Войта или только Бобат, когда речь идет о мышечном тонусе. Однако, если исключить критерий мышечного тонуса, различий незаметно в отношении времени полного восстановления. При применении Vojta четырехмесячное время восстановления было всего на 2,78% выше, чем при применении Bobath, а в пять месяцев время восстановления было в пользу последнего. Но через семь месяцев различий между двумя группами не было.
Ограничением этого исследования является небольшой размер выборки. Другое ограничение исследования связано с возрастом младенцев, которых оценивали, принимая во внимание также другие параметры, как до рождения, так и во время рождения (например, гестационный вес при рождении и оценку по шкале APGAR). Важным ограничением является вовлечение родителей в проведение терапии в домашних условиях, включая отсутствие мониторинга терапии, проводимой родителями; продолжение терапии дома у пациента является очень важным фактором для более быстрого выздоровления.
5. Выводы
Это проспективное исследование имело целью оценить восстановление двигательного дефицита у младенцев с нарушениями моторного развития вследствие неврологических причин путем внедрения терапевтической программы по методикам Бобата и Войта, отдельно или в комбинации. Сравнительная оценка, проведенная путем анализа данных о применении методов Бобата и Войта, показала, что сочетание этих двух терапий сокращает время восстановления двигательного дефицита по сравнению с применением одной терапии.