UA
Реабилитация с использованием беговой дорожки для пациентов с синдромом неполной изоляции (СНИ) после инсульта: исследование серии случаев восстановления двигательной активности.
Реабилитационная больница Суннаас, Осло, Норвегия, Департамент общественного здоровья и первичной медицинской помощи, Университет Бергена, Норвегия и Университет Тромсе, больница Нордланд, Боде, Норвегия
Аннотация
Основная цель: Целью этого исследования было изучение изменений двигательной функции у пациентов с неполным СПИ, направленных на реабилитацию.
Дизайн исследования: Использован проспективный, поисковый, множественный дизайн исследования.
Методы и процедуры: Проведена мультидисциплинарная программа вмешательства, включавшая терапию на беговой дорожке с поддержкой веса тела. Пациенты, которые могли стоять вертикально с опорой на стояночную раму, были последовательно вовлечены в терапию в 2001-2005 годах. Физическая работоспособность записывалась на видео и регистрировались данные беговой дорожки. В качестве фокуса наблюдения были выбраны показатели переноса и ходьбы. Два внешних наблюдателя описывали показатели независимо, используя форму наблюдения, и проверяли общие и краткие описания.
Итоги и результаты: Всего девять пациентов выполнили программу вмешательства, и никаких побочных эффектов не было отмечено. Персональная помощь и поддержание веса тела были уменьшены в период терапии, и все пациенты продемонстрировали улучшение физической работоспособности. В то время как пять пациентов смогли практиковать определенные виды ходьбы в конце реабилитации, четыре пациента продемонстрировали улучшение функций организма, показав лучший постуральный контроль.
Вывод: Это исследование показывает, что терапия с беговой дорожкой может быть безопасным и полезным методом для интенсификации программы реабилитации пациентов с
неполным СПИ.
Ключевые слова: Синдром изоляции, инсульт, реабилитация, терапия с беговой дорожкой
Введение
Синдром неполной изоляции (СНИ) считается наиболее инвалидизирующим состоянием при сохраненном сознании, а реабилитация соответственно является сложной задачей для медицинского персонала. Синдром может быть сосудистого или несосудистого происхождения, но чаще всего диагноз базируется на окклюзии базилярных артерий, поражающих вентральную часть продолговатого мозга, включая кортикоспинальный, кортикобульбарный и кортикоретикулоспинальный пути соответственно, влияя на двигательный контроль дистальных конечностей тела головы. Уровень смертности на острой стадии высок, но может снижаться в последующие годы.
Полный СПИ — это состояние с сохраненным сознанием, тогда как клиническими признаками классического СПИ являются квадриплегия, анартрия и дисфагия, с вертикальным взглядом, движениями верхних век и предварительно сохраненным сознанием, то есть осознанием внутренних и внешних телесных стимулов и отсутствием или минимальными когнитивными проблемами. Неполный СНИ демонстрирует моторное восстановление вне этого классического состояния, и восстановление имеет тенденцию прогрессировать в дистально-проксимальном направлении для конечностей, в то время как тяжелая аксиальная гипотония остается. Как правило, пациенты сначала восстанавливают мелкие движения пальцев рук и ног и определенный контроль над головой в соответствии с улучшением кортикоспинальных и кортикобульбарных связей.
Состояние СПИ было описано в многочисленных исследованиях единичных случаев. Прогноз и общее восстановление состояния описаны в групповых исследованиях 1990-х годов, а статьи, касающиеся медицинских и функциональных аспектов, были опубликованы в течение 1986-2003 годов. Позже были исследованы различные аспекты функциональных результатов и установлено, что они значительно улучшаются после интенсивной ранней реабилитации.
За последние два десятилетия появляется все больше доказательств нейропластических изменений после инсульта, индуцированных движением. Клинически значимые результаты были показаны после длительной целенаправленной тренировки или повторной сенсомоторной тренировки в единичных исследованиях пациентов с СПИ. Нейровизуализационные исследования также показали нейропластичность, опосредованную физической нагрузкой, связанную с восстановлением моторики верхних и нижних конечностей после повторных тренировок. Было обнаружено, что взаимосвязи между кортикальными, подкорковыми и мозжечковыми путями играют значительную роль в контроле движений нижних конечностей, включая походку. Беговая терапия считается зависимой от активности, повторяющейся формой тренировки походки.
Вышеуказанные доказательства пластичности способствуют оптимистическому взгляду на моторное восстановление после реабилитации у пациентов с неврологическим дефицитом. Кроме того, использование технических средств и высокотехнологичного оборудования способствует перспективе более независимого функционирования для большинства пациентов с инвалидностью. Однако содержание терапии имеет решающее значение в определении результата. Современные нейрофизиологические, мышечно-скелетные и моторные принципы обучения, встроенные в системную модель моторного контроля, рекомендуются как базисная база для неврологической терапии в настоящее время. Системная теория предполагает, что движение возникает в результате взаимодействия многих внутренних процессов в организме человека. Использование теорий моторного обучения, ищущих решение задачи, возникающей в результате взаимодействия индивида с задачей и окружающей средой, является перспективной основой для реабилитации, в том числе и у пациентов с СПИ. Теории моторного контроля являются сложными и интегрированными, но основные элементы отмечают ориентированную на задачу тренировку и повторение, что можно практиковать с помощью беговой дорожки.
Беговая терапия (БТ) с поддержанием веса тела считается перспективным методом мобилизации пациентов с выраженным двигательным дефицитом в вертикальном положении при ходьбе в то время, когда иначе ходьба была бы невозможна. Этот метод базируется на теории активно зависимого моторного обучения и адаптации ЦНС к измененной периферии. В исследуемой больнице использование беговой терапии в реабилитации пациентов с СПИ было внедрено в 2001 году как дополнение к традиционной программе тренировок с целью оптимизации интенсивности функциональных тренировок, а затем было решено систематически исследовать эти видеозаписи. Соответственно, целью этого исследования было изучить восстановление двигательной активности у пациентов с неполным СПИ в подострой или хронической стадии в связи с реабилитацией, включающей беговую терапию.
Методы
Дизайн
Был использован проспективный, исследовательский дизайн с множественными сериями случаев. Физические показатели в начале и в конце периодов (1) реабилитации и (2) тренировок на беговой дорожке были записаны на видео, а данные по беговой дорожке зарегистрированы. Обычные тренировки записывались на стационарную видеокамеру тем же физиотерапевтом, который имел целью зафиксировать функцию с разных сторон.
Материал
Пациенты, госпитализированные в инсультное отделение больницы в течение 5 лет (2001-2005 гг.), включая пациентов с тяжелыми травмами головы, травмами ствола мозга или их комбинациями, идентифицировали путем скрининга больничных списков. Из общего количества 30 пациентов с общими характеристиками тетра или квадриплегии, дисфагии и дизартрии, у 16 пациентов было выявлено состояние СПИ. Обязательным условием участия в исследовании было прохождение реабилитации и наличие достаточного количества видеоматериалов, охватывающих период реабилитации, включая беговую терапию. Девять пациентов соответствовали критериям включения и предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследовательский проект был одобрен Национальным комитетом по исследовательской этике Норвегии.
Реабилитация
Мультидисциплинарная программа реабилитации проходила 5 дней в неделю и включала медицинский и сестринский уход, физиотерапию, трудотерапию, логопедическую терапию и психологическую помощь. Продолжительность пребывания варьировалась в зависимости от потребностей отдельных пациентов. Общая цель состояла в том, чтобы оптимизировать их способность справляться с новой жизненной ситуацией и достичь удовлетворительного качества жизни. Программа предусматривала медицинский осмотр и лечение, информирование о факторах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, оптимизацию двигательной функции и контроля, тренировки в повседневной жизни, общении, глотании, познании и психосоциальных функциях, компенсацию функционального дефицита путем использования технических средств для обеспечения мобильности, коммуникации и контроля окружающей среды, а также обучение пациентов использовать собственные ресурсы для оптимизации качества жизни.
Физиотерапия базировалась на комплексном внутреннем письменном документе и отдельных рекомендациях по физиотерапии для пациентов с СПИ, являющихся частью мультидисциплинарной программы. Оптимизация двигательной функции и контроля была скоординированным подходом, о котором заботились медсестры, физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды. Программа физиотерапии поощряла терапевтов проводить лечение в различных условиях и постепенно увеличивать интенсивность тренировок. Легочная физиотерапия проводилась при необходимости. Целью лечения было облегчение движений туловища, рук и ног для устранения аномального тонуса и восстановления постурального контроля головы и туловища. Переносимость и выносливость в вертикальном положении были увеличены в инвалидной коляске и в положении стоя с помощью наклонной кровати, наклонного стола или рамы для стояния. Функции, связанные с выполнением задач, и перемещение между положениями были введены в соответствии с выздоровлением. Необходимые ортопедические средства были предоставлены службой инженера-ортопеда, а технические средства, такие как инвалидные коляски, были адаптированы к пациенту терапевтами в сотрудничестве с дистрибьютором.
Беговая терапия была предложена для интенсификации программы лечения, когда пациенты с течением времени достигли уровня самостоятельного стояния в стойке без автономных реакций. С этого момента совмещали традиционные тренировки и тренировки на беговой дорожке. Объем физиотерапевтического лечения составлял, по крайней мере, один сеанс ежедневно продолжительностью не менее 1 часа, но когда возможности пациентов возрастали, можно было проводить второй сеанс с использованием стоячих, ходячих или велосипедных устройств с моторным приводом. Процедуры стояния или другие тренировочные процедуры проводились медсестрами в палате.
Терапия на беговой дорожке
Беговая терапия применялась с поддержкой веса тела. Пациенты ходили по моторизованной беговой дорожке, закрепленной ремнем безопасности в сочетании с системой вывешивания веса тела. Оборудование беговой дорожки поднималось с помощью прикрепленного пандуса, что позволяло пациентам в инвалидной коляске выезжать на поверхность. Поручни были прикреплены спереди и по бокам пандуса. По обе стороны прогулочного пояса могли сидеть терапевты, которые помогали пациенту при ходьбе, а иногда требовалась дополнительная помощь сзади. Существовало устройство для запуска и остановки движущейся ленты и регулировки скорости на рельсе. Блок управления выводил на дисплей информацию о параметрах хода, таких как время, скорость и расстояние. Регистрационная форма использовалась для сбора данных о беговой дорожке, включая также количество поддержания веса тела и количество помощников.
Большинство пациентов поднимали из положения сидя в положение стоя с помощью ремней безопасности и подвесной системы, пока бедра и колени не приобретали вертикальное положение, а стопы все еще контактировали с поверхностью для ходьбы. В этом процессе могут участвовать два или три помощника. В положении стоя, по сигналу пациента, ремни часто подкладывали перед плечами и в области гениталий, чтобы облегчить боль или дискомфорт от давления. Сначала, для безопасности, медсестры регулярно контролировали АД и наблюдали за наиболее недееспособными лицами во время сеанса на беговой дорожке. Были зафиксированы приемлемые значения пульса и АД, и ни один из пациентов не имел никаких неблагоприятных побочных эффектов, как с медицинской, так и с физической точки зрения. Начальная скорость ходьбы исследовалась в пределах рекомендуемых значений от 0,2 до 1,2 км в час, чтобы достичь равномерных движений при ходьбе. Скорость зависела также от реакции пациента и нагрузки на терапевтов в соответствии с изменениями мышечного тонуса. Прогрессирующая цель состояла в том, чтобы уменьшить поддержание веса тела и увеличить скорость до приемлемого уровня.
Результаты
Выборка из девяти пациентов включала трех женщин и шесть мужчин, возраст которых колебался от 41 до 72 лет, в среднем — 59 лет. Время от начала СПИ до поступления в РЭ составляло от 2 месяцев до 9 лет. Пациенты под номерами 1-5 были направлены на первичную реабилитацию (в течение первых 6 месяцев после возникновения СПИ), тогда как пациенты под номерами 6-9 были направлены на вторичную реабилитацию (после 6 месяцев после возникновения СПИ). Этиология заболевания была верифицирована с помощью лучевой диагностики (КТ, МРТ) и диагностирована как инфаркт с локализацией в области моста у семи пациентов и в каудальном отделе и стволе головного мозга у оставшихся двух.
Количество сеансов беговой варьировалось от 16 до 32, а период тренировок — от 3 до 20 недель. Средняя дистанция ходьбы за одну тренировку колебалась в пределах 104-365 метров. Во время беговой терапии у всех пациентов уменьшилась потребность в поддержании веса тела, и большинство из них нуждались в меньшей личной помощи.
Большинство пациентов были направлены из местных реабилитационных или первичных больниц, тогда как окончательным планом было направление в адаптированные домашние условия, за исключением одного пациента, который постоянно проживал в доме престарелых. После выписки двое пациентов были направлены непосредственно домой, в дополнение к одному, уже жившему дома.
Обсуждение
Это исследование продемонстрировало, что физическая работоспособность улучшилась у всех пациентов с неполным СПИ после реабилитационной программы, включавшей традиционные тренировки и беговую терапию. Однако, диапазон улучшений в группе существенно отличался. В то время как пятеро пациентов могли ходить или тренироваться в ходьбе после завершения реабилитации, другие получили лучший постуральный контроль над головой и туловищем, что было продемонстрировано стоя, но не смогли тренироваться в ходьбе.
Терапия беговой дорожкой изначально была разработана для пациентов с травмой спинного мозга, а позже рекомендована для пациентов с другими неврологическими заболеваниями. Документация по этому методу тренировок была найдена для пациентов с инсультом с 1993 года, но не для пациентов с тяжелыми нарушениями, такими как СПИ. Моторные проблемы, такие как осевая гипотония центральных частей тела, создают терапевтический вызов для организации терапии для всего тела, целью которой является развитие и поддержание силы, физической выносливости, двигательного контроля и мобильности в вертикальном положении. Физические тренировки могут быть тяжелой нагрузкой для терапевтов и ассистентов, а обычные тренировки, активирующие все тело, могут быть недостаточными, неэффективными и пониженной интенсивности. Эксперименты показали, что беговая терапия с поддержанием веса тела помогает терапевтам при лечении пациентов с серьезными нарушениями в течение длительного времени в
Данные беговой дорожки показали, что пациенты тренировались в течение длительного времени, с разной скоростью и на более длинные дистанции в то время, когда ходьба по земле была невозможна. Поскольку по этическим соображениям не было группы сравнения пациентов, не получавших беговую терапию, нельзя заключить, что функциональные улучшения, которые наблюдались в этом исследовании, связаны с беговой терапией. Однако это исследование предоставило пациентам возможность задействовать все свое тело в функциональной деятельности в течение длительного времени, предлагая им более интенсивную программу лечения, чем обычно используется в соответствии с рекомендуемыми рамками неврологической физиотерапии.
В заключение следует отметить, что все пациенты улучшили свое состояние после прохождения мультидисциплинарной программы реабилитации, включавшей беговую терапию, некоторые из них значительно, а другие незначительно улучшили физическую работоспособность.