движение – это естественная форма существования живой материи. физическая реабилитация – лечебная физкультура, которая предусматривает использование тех или иных форм и методов двигательной активности с целью восстановления дыхания, кровообращения, движения, пищеварения, выделение и других функций организма. Хорошо изучены механизмы влияния двигательной активности, различной по интенсивности и вида, на различные системы организма человека позволяют прогнозировать достижение, управлять влиянием [1, 3, 10]. Благодаря относительной простоте выполнения, возможности воспроизводить движения и точно дозировать нагрузку двигательная активность во многих случаях избирается при диагностических и терапевтических воздействиях. В таблице 1 приведены виды кинезотерапии в зависимости от состояния занимающегося.
виды кинезотерапии (Таблица 1)
- пассивный
- Пассивный активный
- активный
- лечебная гимнастика
- позиционирование
- mANUALNA
- манипуляции
- роботизированная
- Mehanoterapіya
- Массаж
- роботизированная механотерапия
- Виртуальная реальность
- Террентерапия
- Mehanoterapіya (тренинг) с биологической обратной связью
- Ergoterapíâ
- игры. элементы спорта
Как показано в таблице 1, механотерапия относится и к активным, и к пассивным видов кинезотерапии. Она может применяться для облегчения выполнения любого движения (роботизированная механотерапия) и с целью тренировки с растущей интенсивностью, направленной на укрепление двигательной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (активный mehanoterapіya) [6, 8, 9].
Mehanoterapіya – одна из базовых форм лечебной физкультуры с большим опытом использования [8]. С точки зрения традиционных классификаций содержанием механотерапии является дозированные, ритмично повторяющиеся физические упражнения на специальных аппаратах и приборах, способствующие восстановлению подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчения движений и увеличение силы мышц, повышению специальной и общей физической работоспособности, увеличение вентиляции легких, улучшение основных физических качеств.
Принципы механотерапии были сформулированы и. В. Заблудовский в начале XX в., Когда был сконструирован первый механотерапевтический аппарат [8]. В современной редакции они могут быть изложены таким образом [6, 8, 9]:
- исходное положение пациента должно быть правильным и учитывать его конституциональные особенности и характер решаемых лечебно-профилактических задач. Это определяет необходимость четкой регламентации опорных и фиксационных элементов аппарата и тренажера;
- движения и физические упражнения, выполняемых на аппарате и тренажере, должны быть правильными с анатомической, физиологической, биомеханической точек зрения;
- влияние имеет дозироваться и контролироваться (по показателям сопротивления при движении с сопротивлением, амплитуды при коррекционных и гимнастических упражнениях и др.);
- сопротивление в аппаратах и тренажерах в ходе упражнений должен меняться в соответствии с законами биомеханики и мышечной деятельности.
Предложена следующая классификация аппаратов механотерапии (В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981) [8]:
- помогающие учитывать и точно оценивать качество движения и двигательного восстановления – диагностические аппараты и аппараты с биологической обратной связью;
- помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений – поддерживающие, фиксирующие аппараты;
- помогающие дозировать механическую нагрузку при выполнении движений и упражнений – тренировочные аппараты и тренажеры;
- позволяют моделировать не только отдельные движения, но и целостные локомоторные акты, в том числе и с использованием стабилографичних платформ и обратной связи – комбинированные аппараты.
Терапевтический тренажер МОТОмед (RECK Medizintechnik) соответствует всем принципам и. В. Заблудовский и является комбинированным тренажером, что помогает дозировать механическую нагрузку при выполнении движений и моделировать локомоторные акты движения нижних и верхних конечностей.
МОТОмед RECK Medizintechnik (Германия)
Тренажер МОТОмед RECK Medizintechnik (Далее – MOTOmed) относится к классу роботизированных механотренажерив. Механотерапию и занятия на тренажере МОТОмед осуществляют путем выполнения циклических вращательных движений верхними и нижними конечностями, разных по характеру мышечного сокращения (направления вращения и степени активного усилия), темпа выполнения и длительности. При этом оперативный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием параметров биокерування: угла вращения, скорости вращения, наличии сопротивления при вращении, направления вращения.
Терапевтические возможности аппарата МОТОмед весьма разнообразны и позволяют провести:
Активно-пассивное тренировки (Сервотренировка)
На дисплей выводятся данные о времени тренировки, пройденный путь, тонус мышц, потраченную энергию и симметричность усилий конечностей в различных режимах тренировки. Специальная опция позволяет записывать все параметры на магнитную карту. Пациент может видеть на дисплее величину энергии, вложенной им в тренировки (в W), и ее симметричность – данные доступны как во время тренировки, так и после его окончания. Отображение на экране аппарата информации о вкладе каждой из конечностей в совершенный движение в процентном отношении имеет очень большое значение для управления процессом восстановления непосредственно в ходе занятия. Возможность подвести итог проведенной тренировки является важным моментом скрининговой оценки эффективности курса лечения.
Параметры выполняемой работы могут отслеживаться путем мануального измерения ЧСС и АД, мониторинга показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью специального оборудования. Наиболее удобным из них является пульсоксиметр, что позволяет наблюдать за пульсом и поглощением кислорода во время выполнения работы. Так как выполняемая работа является циклической, она может применяться для восстановления / увеличение выносливости (толерантности к физическим нагрузкам) при соблюдении условий точного дозирования интенсивности воздействия по продолжительности, скорости, сопротивления вращению. Возможность выполнения пассивного вращения верхними и нижними конечностями позволяет проводить кардиотренировки у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Показания и противопоказания к применению метода.
Методики механотерапии и занятий на тренажере МОТОмед могут быть использованы в ортопедии и травматологии, неврологии, кардиологии, терапии и других областях медицины для решения следующих лечебных задач:
- улучшение или оптимизация биомеханического двигательного паттерна;
- уменьшение или нормализация патологического мышечного тонуса, направленная регуляция мышечного тонуса;
- увеличение мышечной силы;
- устранения или уменьшения последствий постуральных дисфункций;
- уменьшение или ликвидация болевого синдрома за счет повышения порога болевой чувствительности;
- улучшение или нормализация координации движений;
- улучшение проприоцептивной чувствительности;
- оптимизация вегетативной реактивности;
- оптимизация реакций срочной адаптации к физической нагрузке;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение психоэмоционального состояния.
Противопоказания к проведению механотерапии на тренажере МОТОмед могут быть абсолютными и относительными.
- опухоли и травмы позвоночника, злокачественные новообразования любой локализации;
- патологическая ломкость костей (новообразования, генетические заболевания, остеопороз и др.);
- острые и хронические в стадии обострения инфекционные заболевания, включая остеомиелит позвоночника, туберкулезный спондилит;
- патологическая мобильность в позвоночно-двигательном сегменте;
- сколиотическая деформация позвоночника III-IV степени;
- декомпенсированные заболевания внутренних органов;
- свежие травматические поражения черепа, позвоночника, конечностей, состояние после операций на них;
- острые и подострые воспалительные заболевания головного и спинного мозга и его оболочек (миелит, менингит и т.п.);
- острые травмы головного и спинного мозга и состояние после операций на нем;
- тромбоз и окклюзия позвоночной артерии;
- выраженный болевой синдром любого происхождения (общее снижение болевого порога, онкологические заболевания, алгических полимиозит и др.);
- гипертермия;
- еквиноварусна деформация стопы при невозможности вывода ее в середньофизиологичне положения вспомогательными средствами (тейпирування, ортопедической обувью);
- психические заболевания в стадии обострения;
- отставание в психическом и / или речевом развитии ребенка с невозможностью адекватного выполнения им поставленной задачи;
- гипертонус III-IV степеней по модифицированной шкале Ashworth;
- состояние после артродеза тазобедренного сустава;
- ишемические изменения на ЭКГ;
- сердечная недостаточность (III класса и выше);
- значительный стеноз аорты;
- острое системное заболевание;
- неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд / мин .;
- блокада III степени без пейсмекера;
- эмболия;
- острый тромбофлебит;
- некомпенсированный сахарный диабет;
- дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями;
- грубая сенсорная афазия и когнитивные (познавательные) расстройства, препятствующие активному привлечению больных в реабилитационные мероприятия.
- наличие признаков нарушения психики;
- выражены когнитивные нарушения;
- негативное отношение пациента методике лечения;
- прогрессирующее нарастание симптомов выпадения функции спинномозговых корешков Спондилогенные природы;
- грыжа межпозвонкового диска в области шейного отдела позвоночника.
- развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности мозгового или миокардиального кровотока;
- появление одышки;
- усиление психомоторного возбуждения;
- подавление активности;
- увеличение болевых ощущений в области позвоночника и суставов.
Опис модельного ряду тренажера МОТОмед
Сегодня выпускается несколько специальных моделей терапевтического тренажера МОТОмед: МОТОмед грацильное, МОТОмед кровать, Viva МОТОмед 1, Viva МОТОмед 2, МОТОмед Велогонка, «Терапия Движением и функциональной электростимуляцией» (ФЭУ).
- МОТОмед грацильное разработан специально для детей, может применяться у пациентов 3-12 лет; есть версия в 17 лет. Тренажер адаптируется к росту детей (начиная примерно с 90 см), поэтому, вырастая, дети могут продолжать занятия. Важными особенностями являются малое расстояние между педалями и бесступенчатое регулирование высоты педальной оси.
- МОТОмед кровать предназначен для лежачих больных. Это прикроватный тренажер на колесиках, легко передвигается, надежный, несложно крепится к кровати и оптимально используется пациентом. Тренажер идеален для ослабленных больных в комплексе с другими методами лечения и профилактики осложнений (нарушений микроциркуляции, тромбозов, нарушений функций тазовых органов и дыхания и др.). Специальная комплектация позволяет тренироваться пациентам с выраженным двигательным дефицитом (paraplegієyu). Пребывание в постели 9 и более дней сокращает подвижность на 20% и уменьшает размер сердца на 10%. Используя МОТОмед Letto, врачи в большинстве случаев имеют возможность удовлетворить потребность пациентов в движении для поддержания жизненных функций, особенно функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. больные, прикованы к постели, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе, могут применять МОТОмед Letto в домашних условиях для проведения процедур при минимальной помощи со стороны окружающих.
- Viva МОТОмед 1 функционально полным тренажером, что позволяет осуществлять всю программу тренировок. В зависимости от необходимости тренировки той или иной группы мышц может поставляться в различной конфигурации. Выпускаются модели без дисплея и тренажера для верхней части тела и рук, без дисплея с держателем для рук и полная модель с дисплеем и тренажерами для рук и ног.
- Viva МОТОмед 2 также функционально полный тренажер, что позволяет осуществлять всю программу тренировок. Он разработан специально для пациентов с выраженным двигательным дефицитом, перемещающихся в колясках, для больных с ограниченной моторикой рук, ног, пальцев и плохим зрением.
- МОТОмед Велогонка захватывающее тренировки в игре на MOTOmed Viva 2 или Gracile с использованием специальной приставки. МОТОмед подсоединяется к компьютеру, запускается игра «Велогонка», выбирается желаемая трасса велогонки. Пациент управляет собственным гонщиком с помощью эргономичного рулевого колеса. При выборе более быстрого цикла тренировки велосипедист движется интенсивнее. Сопротивление тормоза МОТОмед может быть скорректировано индивидуально. Тренировочная игра «Велогонка» легка в управлении – даже люди с полной параплегией могут участвовать в ней в пассивном режиме. Опция «Велогонка» позволяет тренироваться с дополнительным эмоциональным компонентом, повышает стимул к интенсивному самостоятельной тренировки.
- Терапия движением RehaMove включает МОТОмед Терапию Движением и функциональный электростимулятор RehaStim. Через закрепленные на ногах электроды электрические импульсы, синхронизированы с вращательным движением педалей МОТОмед, стимулируют мышцы ног. Синхронизация достигается с помощью соединения RehaStim и МОТОмед. RehaStim учитывает расположение педалей МОТОмед и выдает импульсы стимуляции на соответствующую ногу. ФЭС расширяет возможности применения МОТОмед Терапии Движением для парализованных больных с повреждением спинного мозга, позволяя им активно тренироваться; открывает новые возможности для больных с параплегией и тетраплегией; способствует предотвращению вторичных осложнений после поражений спинного мозга для людей, которые имеют полное или частичное повреждение спинного мозга.
описание метода
Циклические вращательные движения нижних конечностей готовят пациента к выполнению важнейшей функции – ходьбы. Ходьба, и является тем видом мышечной работы, который способствует тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, увеличивает мощность аэробного источника энергопродукции при выполнении работы [2, 11]. В связи с этим данные движения могут применяться, как глобальный двигательный тест на собственное первичный (связан с работой мышц) и / или вторичный (связан с работой костно-суставно-связочного аппарата) дефицит мышечных функций, особенности афферентного контроля и управления движением, «Энергетическое обеспечение» локомоторикы, а также механизмы адаптации к дефектам и двигательных ограничений.
Во время ходьбы участвуют более 2/3 общей массы мускулатуры тела, одной из важнейших в самообслуживании, хорошо автоматизированной, циклической, филогенетически древней локомоторикы, а также, легко доступной непосредственному визуальному наблюдению и аппаратном исследованию. Все это позволяет использовать различные элементы ходьбы и поддержания вертикального баланса при их использовании в качестве двигательных тестов. Вместе с тем сидя выполняя вращательные движения ног и рук, стояния и ходьбы – определенные этапы в постепенной вертикализации и реабилитации больного, имеют свои особенности.
Феноменологическая картина любого патологического двигательного паттерна состоит из собственно первичного двигательного дефекта и неразрывно связанного с ним механизма его компенсации. Двигательный дефект обычно является комбинацией нескольких патологических факторов, включающих: степень потери или ослабления функции мышц; степень нарушения подвижности в суставах; степень изменения позы и инерционных характеристик конечностей, их отдельных сегментов по сравнению с нормой, степень изменения функции вегетативного обеспечения.
Компенсаторные механизмы со стороны опорно-двигательной системы направлены на уменьшение функциональных потерь и оптимизацию двигательной функции, носят общий характер и не являются специфическими для любой патологии. При этом частично компенсируются три вида недостаточности, которые могут быть обозначены как недостаточная устойчивость в той или иной позе (исходном положении), недостаточная двигательная активность и энергетическая недостаточность. Специфика двигательных расстройств определяется прежде всего особенностями первичного двигательного дефекта.
известно, что двухопорного ходьба, вращения педалей велосипеда (вращения педалей верхними конечностями) представляет собой открытую колебательную систему, в которой моменты сохранения и превращения энергии в наибольшей степени обусловлены взаимодействием конечностей с опорой [5]. Кривые потенциальной и кинетической энергии, является зеркальным отражением друг друга и имеют фазовый сдвиг в 180º. Все это означает, что один вид энергии в значительной степени превращается в другой и за счет такой трансформации, может долго поддерживаться перемещения тела (отдельных сегментов тела) человека. Но полного тождества кривых потенциальной и кинетической энергии человека не существует. С точки зрения энергетической оптимальности ритмического колебательного процесса важен именно момент взаимодействия стопы (ладони) с опорой, при этом он обеспечивает, как подъем и продвижение вперед (динамическую составляющую), так и устойчивость положения тела (статическую составляющую). Этот момент реализуется преимущественно за счет работы основной, развивающей наибольшую силу, экстензорной мускулатуры конечностей, корпуса тела. Эти мышцы имеют своеобразные, отличные от флексорным мускулатуры, ультраструктуры, биохимию и строение рычага, а также их работу,
взаимодействующей с гравитацией. сгибатели – более слабые, но и имеют более тонкий сенсорный контроль, на этом фоне, они в основном выполняют корректирующую работу.
Не очень грубая мышечная слабость флексоров, может привести к нарушению двигательной функции только в осложненных условиях (в меняющихся условиях среды), тогда как, даже не оказывается в рутинных тестах – слабость экстензорах может приводить к грубым нарушениям движения. Это хорошо иллюстрируют нарушения флексии стопы при парезах малоберцового нерва (к примеру, при туннельных или корешковом синдромах): при мышечной силе в 3 или более баллов в обычных условиях ходьбы, очень редко можно наблюдать описываемый в учебниках «степпаж». Патология экстензии нижних конечностей приводит, как правило, не до ограничений суставной подвижности, а, наоборот, к гипермобильности (эти мышцы «держат» соседние суставы друг друга), что проявляется в «патологических установках» в суставах при наличии гравитационной нагрузки: флексия в крупных суставах паретичной конечности в положении стоя, «Отвисание» и относительное удлинение ее при ходьбе – оба эти случаи не всегда, как принято считать, связаны соответственно с мышечной гипотонией или, наоборот, спастикою. Кроме того, при выполнении любой локомоций важно не только собственное продвижение тела (вернее, его общего центра массы) вперед, но и поддержку его равновесия. Поддержание равновесия в данном случае во многом связано с собственно устойчивостью в положении сидя, зависит от функционального состояния пациента, эффективности работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но также и с координаторные нарушениями, т. Е. С особенностями взаимодействия между эффекторным и аффекторного процессами.
Патологические механизмы при патологических циклических движениях делятся на компенсаторные и подстройки [5]. «Коррекция» обеспечивает прежде всего устойчивость. Различают неспецифические подстройки механизмы, присущие любому патологическом паттерна, в виде замедления скорости передвижения, снижение времени работы, темпа работы и специфические, свойственные только односторонний патологии, проявляющиеся в асимметрии биомеханических и электрофизиологических параметров. «Компенсации» обеспечивают выполнение движения с определенной, достаточно высокой, скоростью за счет минимизации всех сохранившихся двигательных функций организма.
Для любого циклического двигательного акта существует некоторая средняя – «Оптимальная» – скорость передвижения, при которой вращательные движения в суставах конечности попадают в резонанс с их собственной частотой и энергозатраты минимальны. Таким образом, ее снижение при патологии неизбежно повышает энергетическую «цену» передвижения. Работа механизма «подстройки» является своеобразной «платой» за дополнительный контроль устойчивости. Задача двигательной реабилитации заключается в уменьшении, насколько это возможно, роли подстройки механизмов и в усилении роли компенсаторных, что позволяет максимально использовать сохранены двигательные функции и достичь более энергетически экономичных режимов работы.
Для успешной организации и проведения реабилитационных мероприятий необходимо провести обследование пациента: определить исходный функциональное состояние для выбора интенсивности воздействия; оценить состояние двигательных функций больного, что позволяет выявить особенности первичного двигательного дефекта и ведущие механизмы компенсации, установить двигательные возможности пациента, а значит, отследить динамику и «правильность» восстановление, сделать предположение о прогнозе.
Алгоритм применения аппарата МОТОмед.
2. Уточнить характер функциональных и двигательных расстройств.
ТОС мясо. сут. знак равно (ТОС мясо. – ЧСС покоя) х 60% + ЧСС покоя,
где ЧСС мах. знак равно 145 уд / мин, что соответствует 75% уровню потребления кислорода в возрасте 50-59 лет независимо от пола (К. L. Andersenetal., 1971) [11].
Режим нагрузок выбран в диапазоне гарантированного аэробного характера энергообеспечения любой активности пациента, что позволит исключить перенапряжение систем организма пациента, развивать выносливость организма пациента, в первую очередь кардиореспираторной системы.
5. Выяснить способ мониторинга параметров
6. Выбрать модификацию аппарата МОТОмед
7. Расположить пациента для работы на аппарате
8. определить протокол (режимы) работы
10. Провести мониторинг показателей
11. Зафиксировать критерии прекращения тренировки
Эффективность использования метода
Аппарат МОТОмед модификации Viva 2 был использован в реабилитационном процессе в 36 больных мужского пола в возрасте 68,4 ± 3,7 года с острым ишемическим атеротромботическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии с локализацией очага в области преимущественно подкорковых ядер.
На момент начала тренировки, 14 составляет ± 1,2 получено, у пациентов наблюдалась адекватная реакция на ортостатический тест, двигательный дефицит характеризовался гемипарезом в левых конечностях с силой мышц в проксимальных отделах верхних конечностей к 3,5 ± 0,5 ребенок, в дистальных – 2,0 ± 0,7 ребенок. В нижних конечностях: проксимально к 3,7 ± 0,5 ребенок, дистально – 2,7 ± 0,7 ребенок.
В результате проведения 7 занятий на аппарате МОТОмед увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, о чем свидетельствовала адекватная реакция в 33 больных облегченный вариант проведения теста Мартин (20 присадок на прикроватное кресло), наблюдалась экономизация реакции ЧСС и АД на тренировочную нагрузку в пределах 27 и 12 % в соответствии. Достоверно увеличилась сила в проксимальных и дистальных отделах конечностей – как верхних (13,5%), так и нижних (22%). Пациенты начали самостоятельно передвигаться с дополнительной опорой и были переведены на занятия на более сложном и роботизированном тренажере (с большей нагрузкой), имитирующий ходьбу в вертикальном положении, – GT I (Ворота тренер). Индекс Бартела вырос за время проведения тренировки на аппарате МОТОмед с 50,2 ± 1,4 связывать в узел 64,5 ± 2,2 ребенок.