UA
Технико-экономическое обоснование рандомизированного контролируемого исследования
R. Rapson a,∗, T. King b, C. Morris c,
R. Jeffery d, J. Mellhuish a, C. Stephens a, J. Marsden e.
a Плимутский университет, Деррифорд-роуд, Девон, PL6 8BH, Великобритания
b Исследования и инновации в области рассеянного склероза и измерения здоровья, факультет медицины и стоматологии, Университет Плимута, Девон, PL4 8AA, Великобритания
d Университетские больницы Плимута, Девон, PL6 8DH, Великобритания
e Школа медицинских профессий, Плимутский университет, Деррифорд Роуд, Девон, PL6 8BH, Великобритания
История вопроса и предпосылки
Детский церебральный паралич (ДЦП) описывает группу непрогрессирующих нарушений осанки и движений, поражающих 2,1 на 1000 детей. Вторичные нарушения опорно-двигательного аппарата, такие как мышечные и суставные контрактуры и костные деформации, развиваются, особенно у детей с более выраженными нарушениями общей моторной функции.
Система классификации общей моторной функции (GMFCS) обеспечивает общий язык для описания и прогнозирования моторного развития. Уровень III GMFCS описывает детей, которые пользуются вспомогательными средствами для ходьбы и могут использовать инвалидные коляски на более длинные расстояния, а уровень V GMFCS описывает детей, которые нуждаются в полной поддержке в инвалидной коляске для передвижения. Это исследование фокусируется на детях с III-V уровнями GMFCS, для которых рекомендуется использовать опоры для стояния как часть стратегий управления осанкой, чтобы помочь улучшить осанку и функции.
Время и интенсивность (дозировка) терапии были оценены как наивысший приоритет исследования медицинскими работниками и родителями детей-инвалидов, чтобы они могли принимать обоснованные решения, посвящая время и усилия терапевтическим программам. Стояние в образовательных учреждениях может улучшить доступ к занятиям, но может отнимать учебное время и оставлять ребенка чувствовать себя изолированным. Дети могут стоять, когда считают, что это полезно для здоровья, несмотря на то, что иногда испытывают боль или дискомфорт.
Сообщается, что преимущества использования рамы для стояния заключаются в улучшении минеральной плотности костной ткани, лечении спастичности, травм и стабильности бедра. Некоторые физиотерапевты назначают рамы для стояния, чтобы уменьшить риск вывиха бедра, но нет достаточных доказательств того, что программы с поддержкой стояния замедляют скорость миграции бедра. Рекомендации по частоте и продолжительности пребывания в положении стоя варьируются от 30 до 60 минут в день, обычно 5 дней в неделю. Для определения приемлемой дозы поддерживаемого стояния и препарата сравнения перед проведением рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) необходимо провести технико-экономическое обоснование (ТЭО).
Это исследование имеет целью изучить возможность проведения РКИ, удвоив время пребывания на ногах дома и в школе в течение 12-месячного периода. Результаты технико-экономического обоснования представлены в соответствии с расширением CONSORT для рандомизированных пилотных и технико-экономических исследований.
Методология исследования
Рабочая группа в составе представителей пациентов, ученых, физиотерапевтов и хирургов-ортопедов разработала дизайн исследования. Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov под идентификатором: NCT02141802. Комитет по медицинским исследованиям NHS, Юго-Западный регион предоставил разрешение на проведение исследования по вопросам этики (13/SW/0228).
Критерии приемлемости и рекрутинг
Дети в возрасте от 1 до 12 лет с диагнозом ХП, уровень III-V по GMFCS, которые использовали стоячую раму не менее 1,5 часа в неделю, имели право на участие в исследовании. Дети не могли участвовать в исследовании, если они перенесли операцию на мягких тканях в течение шести месяцев или костную операцию в течение двенадцати месяцев до начала исследования или во время исследования.
Участники были определены через местные центры развития ребенка, физиотерапевтов, педиатров и ортопедические клиники, а также через объявления для родителей в семейных сетях на юго-западе Великобритании.
У родителей или опекунов запрашивали письменное информированное согласие, а у детей — согласие на участие в 12-месячном РКИ. Данные собирали в местном физиотерапевтическом отделении ребенка, дома, в школе или детском саду.
Оценивание и измерение результатов
Целесообразность проведения РКИ оценивали путем сбора данных о частоте набора и отсева участников, исходные характеристики, приемлемость увеличения постоянной дозы, ослепление оценщика, процент достигнутых результатов на каждом этапе и побочные эффекты.
Потенциальным первичным клиническим показателем результата был процент миграции тазобедренного сустава по Реймерсу (HMP). Во избежание дополнительного облучения использовали рутинные контрольные рентгенограммы тазобедренных суставов на начальном этапе, через 12 и 24 месяца. Начало фазы лечения было запланировано на период до 4 недель до или после плановой рентгенографии тазобедренного сустава. Во время анализа к анализу принимались радиограммы, сделанные за 4 недели до или после указанных временных точек. Для обеспечения достоверности и согласованности результатов измерения КЩС по единому стандарту его оценивали два детских хирурга-ортопеда, консультировавших пациентов.
Вторичные клинические результаты измерялись через 0, 6 и 12 месяцев исследовательским физиотерапевтом, слепым к распределению на группы. Это были Набор для измерения общей моторной функции (GMFM-66-IS), батарея для измерения функции нижних конечностей, описанная ранее, которая включала модифицированную шкалу Тардье для измерения спастичности и диапазона движений икроножных мышц, подколенных сухожилий и сгибателей бедра, ультразвуковую глубину прямых мышц бедра, обхват бедра и измерения тонуса икроножных мышц с помощью миотонометра. Родителям и опекунам было предложено заполнить анкету \»Приоритеты опекунов и индекс здоровья ребенка в жизни с инвалидностью\» (CPCHILD) и \»Педиатрический болевой протокол\» (PPP).
Анализ и результаты исследования
Цели технико-экономического обоснования были проанализированы с помощью описательной статистики в соответствии с группой, к которой они были изначально отнесены (анализ намерения лечить).
Основные результаты исследования
Набор и удержание участников
Двадцать пять детей были вовлечены в исследование в период с апреля 2014 по 2015 год со скоростью три ребенка в месяц, что составило 25/30 (83%) от запланированного набора.
Обе группы были одинакового возраста, но в контрольной группе было больше женщин. Группа, в которой проводилось исследование, дольше находилась на исходном уровне и имела двух участниц GMFCS III.
Результаты вмешательства и технико-экономическое обоснование
Дневники заполнялись в среднем в течение 29,2 (SD 18,4) недель в контрольной группе и 19,3 (SD 10,5) недель в основной группе из общей продолжительности 52 недель. В дневниках было зарегистрировано 38 неблагоприятных событий, наиболее частыми из которых были простуда (n = 28 в контрольной группе, n = 7 в основной группе) или усталость (n = 0 в контрольной группе, n = 3 в основной группе). Три серьезных неблагоприятных события были зарегистрированы в основной группе из-за незапланированных госпитализаций по поводу эпилепсии (n = 2) и респираторных заболеваний (n = 1), которые не были связаны с пребыванием в положении стоя. Контрольная группа стояла в среднем 36,6 (SD 33,8) минут в сутки (с понедельника по воскресенье) со средним значением 43,2 (SD 36,2) минут в течение недели (с понедельника по пятницу). Это на 4% уменьшило среднее время стояния по сравнению с исходным уровнем, но на 13% увеличило его в будние дни. В группе вмешательства среднее ежедневное время стояния составляло 49,0 мин (SD 39,1) (с понедельника по воскресенье), а в рабочие дни — 58,1 (SD 44,1) мин. Это составляло общее увеличение времени стояния на 2%, а в будние дни — на 21% по сравнению с исходным уровнем.
Обсуждение и выводы
Это исследование показало, что набор участников в РКИ для изучения влияния ежедневной продолжительности использования стоячей рамы на миграцию тазобедренных суставов у неамбулаторных детей с церебральным параличом является безопасным и целесообразным.
Семьи и дети изъявили желание принять участие в этом исследовании. Первоначальный набор был медленным, поскольку физиотерапевты считали родителей перегруженными. Однако, вопреки опасениям врачей, родители часто хотят, чтобы к ним обратились, даже при сложных обстоятельствах. Повышение уровня набора было достигнуто благодаря советам родителей-экспертов в руководящем комитете и тренингам, предложенным терапевтическим командам.
Школы и семьи в целом с энтузиазмом участвовали в проекте. Административные задержки, связанные с получением разрешения и страховки на проведение исследовательской деятельности в школах, можно было уменьшить, привлекая партнеров по образованию к разработке, планированию и управлению исследованием. Для устранения этих потенциальных барьеров в будущих исследованиях в общинах был разработан контрольный список.
Это исследование имело высокий уровень отсева участников. В предыдущем исследовании, которое оценивало влияние увеличения времени стояния в течение 9 месяцев на минеральную плотность костной ткани, исследователи достигли 52% от первоначальной цели набора, и только один участник выбыл. Наше вмешательство длилось 12 месяцев с 24-месячным контролем МПККТ, чтобы отразить временные рамки изменений миграции тазобедренного сустава, показанные в предыдущих исследованиях. Назначение после рутинной обзорной рентгенографии тазобедренного сустава повлекло задержку начала фазы лечения и стало причиной того, что четыре участника выбыли из исследования еще до назначения. Хирургическое вмешательство и инъекции ботулотоксина способствовали высоким показателям исключения из исследования и потерь для дальнейшего наблюдения.
Ослепление эксперта во время распределения было в основном успешным и может быть использовано в РКИ с несколькими участниками. Первичный клинический результат измеряли с помощью рутинных обзорных рентгеновских снимков тазобедренного сустава, чтобы убедиться, что дети не подвергались дополнительному облучению или процедурам. Однако установки применялись непоследовательно, что привело к тому, что рутинный осмотр тазобедренных суставов оказался недостаточным для определения первичного результата. Рентгенограммы таза, возможно, необходимо будет включить как расходы на исследование в полное РКИ для обеспечения последовательности и своевременности.
Анкетирование родителей позволило получить важные данные о том, как инвалидность ребенка повлияла на семейную жизнь. Родителей просили вернуть анкеты по почте. Однако для некоторых родителей было эмоционально сложно отвечать на одну и ту же анкету, когда она выявляла отсутствие прогресса в развитии ребенка. Это, вместе с отсутствием административной поддержки, могло повлиять на низкий уровень возврата этих анкет. В группе вмешательства наблюдалось худшее заполнение бумажных дневников. Это может отражать ситуации, когда и родители, и школа заполняли бумажные дневники. Онлайн-сбор дневников и анкет с автоматизированными напоминаниями упростил бы и улучшил бы возвращение дневников.
Итоги и рекомендации
Это исследование оценило приемлемость и соблюдение постоянной программы дома и в школе, а также целесообразность проведения РКИ. Оно изучило барьеры и фасилитаторов для рекрутинга, задокументировало индивидуализированные постоянные программы с помощью дневников и оценило использование ряда результатов.
Проведение РКИ для оценки клинической эффективности сравнения двух вариантов продолжительности вертикализации на уровне миграции тазобедренных суставов у детей с ХП является безопасным и целесообразным. Для обеспечения четкой разницы в процедурах между двумя группами, рекомендованные процедуры по одному часу пять раз в неделю будут сравниваться с контрольной группой, которая стояла в течение 30 минут трижды в неделю в течение двенадцати месяцев. Рентгеновские снимки тазобедренных суставов должны быть включены в стоимость исследования, чтобы улучшить последовательность и время проведения рентгеновского обследования тазобедренных суставов как источника первичного результата.
Какие вертикализаторы можно использовать для взрослых и детей предлагаем ознакомиться по ссылке — https://ml.com.ua/shop/postinsultna-reabilitatsiya/vertykalizatsiya/