Анотація
Вертикалізація є поширеним терапевтичним втручанням під час реабілітації пацієнтів з розладами свідомості. У даному рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні 47 пацієнтів з розладами свідомості проходили 4-тижневий курс вертикалізації, в тому числі за допомогою столу вертикалізатору (16 сеансів вертикалізації). Рівень свідомості, спастичність, функціональна незалежність у повсякденній діяльності та функціональні зв’язки мозку, виміряні за допомогою кількісної ЕЕГ високої щільності, оцінювали на початку, безпосередньо після програми вертикалізації та через 6 місяців. По результатам дослідження спостерігалося клінічне покращення. Вертикалізація або час мобілізації протягом періоду дослідження позитивно корелювали з відновленням свідомості (rho = 0,494, p < 0,001) у короткостроковій перспективі та показали статистичну тенденцію через 6 місяців спостереження (rho = 0,244, p = 0,078) . Підсумовуючи, дані дослідження свідчать про те, що вертикалізація може бути важливим і можливим реабілітаційним втручанням у цій групі пацієнтів.
Вступ
Пацієнти з черепно-мозковими травмами внаслідок інсульту, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) або черепно-мозкової травми (ЧМТ) часто страждають від тривалих розладів свідомості у формі синдрому невідповідного стану неспання або стану мінімальної свідомості.
Приведення пацієнтів з розладами свідомості у вертикальне положення вже давно є методом, який відстоюють досвідчені терапевти для подальшого відновлення свідомості. Однак ця стратегія лікування в основному базується на досвіді, а не на наукових доказах. Вертикалізація є безпечним і добре переносимим методом, який може покращити ортостатичну толерантність, когнітивні функції, глобальну моторику, сенсорну моторику та пластичність вестибулярної системи, напр. у пацієнтів з інсультом.
Методи дослідження
Було проведено рандомізоване контрольоване дослідження за участю 47 пацієнтів із підгострими розладами свідомості в стаціонарному відділенні ранньої нейрореабілітації реабілітаційної лікарні в південній частині Баварії. Після оцінки критеріїв пацієнти були випадковим чином розподілені в одну з наступних груп: (1) реабілітація з столом вертикалізатором з вертикальним нахилом > 60°, з повторюваними циклічними рухами ніг і з функціональною електростимуляцією (RTT+F; n = 14); (2) реабілітація з з столом вертикалізатором з вертикальним нахилом > 60°, з повторюваними циклічними рухами ніг і без електростимуляції (RTT-F; n = 15); та (3) звичайна фізіотерапія (CPT; n = 18).
Місцевий комітет з етики Мюнхенського університету Людвіга-Максиміліана схвалив дослідження, а законні опікуни пацієнтів дали письмову інформовану згоду відповідно до Гельсінської декларації 1964 року. Дослідження було проспективно зареєстровано на сайті ClinicalTrials.gov (номер NCT02639481).
Як виглядають аналогічні столи вертикалізатори, за допомогою яких було проведено дане дослідження, та які їх основні характеристи можна переглянути за посиланням https://ml.com.ua/product-category/postinsultna-reabilitatsiya/stoly-vertykalizatory/
Пацієнти
Критеріями відбору були: вік 18–80 років, письмова інформована згода законного опікуна, набута черепно-мозкова травма та клінічний стан у формі синдрому невідповідного стану неспання або стану мінімальної свідомості згідно з повторним оцінюванням за шкалою відновлення після коми (CRS-R). Усі пацієнти мали розлади свідомості протягом щонайменше 4 тижнів після травми.
Критеріями відбору: були наявні ознаки розладів свідомості, безперервна внутрішньовенна седація пропофолом або мідазоламом, маса тіла понад 135 кг (через технічні обмеження столу вертикалізатора), довжина ніг нижче 75 см або вище 100 см (через технічні обмеження), фіксовані контрактури нижніх суглобів (кульшових, колінних, стоп), нестабільність кісток (переломи, нестабільність хребта, остеопороз, артрит), ураження шкіри нижніх кінцівок, кардіологічні протипоказання. Якщо агресивна та неконтрольована поведінка пацієнта призвела до непропорційного росту нижніх кінцівок та/або хребта, захворювання судин нижніх кінцівок.
Реабілітаційний процес
Терапевтичне втручання проводилося протягом чотирьох тижнів. Через 6 місяців після початку дослідження було проведено останній контрольний візит. Чотири сеанси терапії проводилися на тиждень, і кожен сеанс терапії тривав 45 хвилин для всіх груп дослідження. Це призвело до загального часу терапії щонайменше 12 годин за чотири тижні (45 хв × 4 дні × 4 тижні).
У двох групах (RTT + F, RTT-F) стіл-вертикалізатор 1) використовувався для вертикалізації з циклічними рухами ніг. В обох групах RTT параметри терапії, такі як діапазон рухів (ROM; нормальний 45°) і частота згинання ніг (мін. 24 кроки на хвилину, SPM), були скориговані відповідно до рекомендацій виробника. Вертикалізація встановлена на мінімум 60°; залежно від серцево-легеневих параметрів (частота дихання, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, насичення киснем). Вертикальне положення поступово збільшували (з кроком 5°) до максимуму на 90°, доки вказані вище серцево-легеневі параметри пацієнта залишалися стабільними.
У групі RTT+F функціональну електростимуляцію виконували за допомогою восьми каналів: M. quadriceps femoris (розгинання коліна; великі прямокутні електроди), M. biceps femoris (згинання коліна; великі прямокутні електроди), M. tibialis anterior (підняття стопи; малі овал. електроди), литковий м’яз (згинання стопи; великі прямокутні електроди) з обох сторін. Параметри стимуляції ФЕС були підібрані для всіх електродів таким чином, що спочатку стимуляція виконується малим струмом 10 мА, тривалістю імпульсу 250 мкс і частотою 25 Гц. Потім інтенсивність збільшували, доки скорочення стимульованих м’язів не ставали видимими (тобто руховий поріг + 20% амплітуди). Максимум стимуляції 130 мА не перевищено. Щоб запобігти больовій стимуляції у пацієнтів, які не спілкуються, була зібрана спеціальна шкала оцінки болю для пацієнтів у комі до та під час стимуляції (Nociception Coma Scale-Revised, NCS-R).
У групі RTT-F паралельно з вертикалізацією застосовували фіктивну стимуляцію з мінімальною інтенсивністю струму. Ця стимуляція лише викликала відчуття електризації шкіри, не будучи здатною збудити м’язи (візуальний і пальпаторний контроль цільових м’язів; параметри: моторний поріг -20% амплітуди).
У контрольному стані (CPT) пацієнти отримували 45 хв фізіотерапії відповідно до стандартних клінічних процедур. Фізіотерапевти в умовах CPT мали на меті максимально мобілізувати та вертикалізувати пацієнтів. Пацієнтів мобілізували до краю ліжка або в положення стоячи за допомогою допоміжних засобів (наприклад, шин і звичайних пристроїв для стояння). Вертикалізацію тоді визначали як положення, у якому верхня частина тіла пацієнта була вертикальна більш ніж на 60° до найкращого можливого вертикального положення. Втручання відбувалися вранці в проміжку часу між 8 та 11 ранку в усіх групах.
Досліджуване втручання проводилося як частина комплексної програми ранньої неврологічної реабілітації із середньою тривалістю 300 хвилин терапії на день стаціонарного лікування. Стандартна програма реабілітації складалася з ерготерапії, логопедії, нейропсихологічної терапії, музикотерапії та терапії дисфагії в індивідуальному складі залежно від цілей тижневої реабілітації. Пацієнти всіх трьох досліджуваних груп проходили цю програму реабілітації.
Оцінка первинних і вторинних результатів
Після початкового скринінгу та включення в дослідження вихідні дані (T0) збирали в день першої терапії, безпосередньо перед терапією у положенні лежачи. Для пацієнтів у групах RTT дані збирали, коли пацієнт уже був на пристрої, але все ще перебував у горизонтальному положенні (< 30°) без ФЕС. Для пацієнтів контрольної групи (CPT) дані збирали в ліжку в палаті. Друга часова точка дослідження (T1) була під час вертикалізації в перший день проведення терапії. Пацієнти перебували у вертикальному (> 60°) положенні протягом 15–30 хвилин перед збором даних. Щоб оцінити прямий вплив вертикалізації, дані збирали згодом після цієї першої вертикалізації, знову в горизонтальному положенні лежачи (< 30°; T2). Наступного дня після восьмого дня терапії збирали дані (T3), а також після шістнадцятого дня, який був днем після останнього сеансу терапії(T4). Через шість місяців після початку дослідження дані подальшого спостереження були зібрані для дослідження довгострокових ефектів (T5). Останній збір даних проводився вдома у пацієнтів.
Первинний поведінковий результат
Зміна стану свідомості була визначена як первинний результат. Рівень свідомості оцінювали за шкалою CRS-R. CRS-R є поточним золотим стандартом в оцінці розладів свідомості. Він включає шість ієрархічно структурованих підшкал (аудіальна, зорова, моторна, вербальне сприйняття, спілкування та збудження) для оцінки рівня свідомості в кожній з них. Найвищий рівень, отриманий у будь-якій з субшкал, визначає поточний рівень свідомості. Загальна оцінка CRS-R коливається від 0 до 23, причому більш високі оцінки вказують на збільшення рівня свідомості, однак вона не є лінійною. Трансформація сумарної оцінки CRS-R була представлена нещодавно і дозволяє виразити загальну оцінку на лінійній основі від 0 до 100. CRS-R дозволяє чітко розрізнити наступні стани свідомості: UWS, MCS та вихід із MCS (eMCS). Останнє визначається як відновлення здатності до функціонального спілкування або використання функціонального об’єкта.
Для аналізу було визначено частку пацієнтів, які покращилися принаймні на одну діагностичну категорію (згідно з CRS-R), тобто від UWS принаймні до MCS або від MCS до eMCS. Модифікований бал CRS-R використовувався для більш детального визначення рівня свідомості. Для кількісної оцінки еволюції пацієнтів під час втручання різницю між оцінкою CRS-R на T0 та T3 або T4 визначали шляхом віднімання модифікованого балу CRS-R на T0 від оцінки на T3 або T4 відповідно.
Вторинні поведінкові результати
Функціональна міра незалежності (FIM) була використана для кількісної оцінки незалежності в повсякденній діяльності [16]. Для оцінки ступеня спастичності використовували модифіковану шкалу Ашворта (MAS) [17]. Ступінь спастичності оцінювали для лівого та правого ліктя та коліна шляхом пасивного згинання та розгинання. Ці чотири бали MAS усіх кінцівок були додані, щоб сформувати єдиний бал спастичності. Крім того, бали для нижніх кінцівок були додані для вимірювання ступеня спастичності лише ніг. Значення T0 віднімали від значень T4, щоб кількісно визначити зміну спастичності пацієнтів під час інтервенційної програми.
Було проаналізовано групові відмінності в зміні артеріального тиску (RR), коли пацієнти були переведені у вертикальне положення вперше. Було обчислено середній артеріальний тиск (систолічний і діастолічний) і частоту серцевих скорочень (ударів за хвилину, уд/хв) до і після вертикалізації, з середнім значенням взятим з усіх доступних днів лікування. Подібним чином були розраховані середній RR і частота серцевих скорочень під час вертикалізації. Це призвело до середнього значення систолічного/діастолічного RR на пацієнта до, під час і після вертикалізації. Крім того, ортостатичну гіпотензію внаслідок вертикалізації визначали як падіння систолічного на 30 мм рт. ст. або падіння діастолічного ЧР на 15 мм рт. ст. або збільшення частоти серцевих скорочень на 30 ударів на хвилину, коли пацієнт знаходився у вертикальному положенні відповідно.
Документація також включала будь-який додатковий тип і кількість терапії, а також тривалість у положенні > 60° на день. Час вертикалізації > 60° у хвилинах реєструвався за допомогою власного програмного забезпечення у групах RTT і за допомогою годинника (у хвилинах) у групі CPT. Під час подальшого спостереження (T5) було зазначено, де пацієнт був живий або помер з моменту останнього відвідування дослідження.
Вторинний електрофізіологічний результат
Як сурогатний маркер для змін станів мозку на субклінічному електрофізіологічному рівні дані кількісної електроенцефалографії високої щільності (HD-qEEG) реєструвалися з частотою дискретизації 250 Гц за допомогою 256-канальної мережі геодезичних датчиків з підсилювачем Net Amps 400 і Net Station. 4.5. Програмне забезпечення (Electrical Geodesic Inc., Юджин, Орегон, США). Під час запису електроди прив’язувалися до вершини, а імпеданс підтримувався нижче 50 мкВ. HD-qEEG записували в T0 з пацієнтом у положенні лежачи та вертикалізацією < 30°, а також наприкінці періоду терапії (T4) після останнього сеансу вертикалізації. HD-qEEG записували протягом 10 хвилин в обидва моменти часу.
Щоб виявити можливі зміни в сигналі ЕЕГ, було проведено аналіз спектра потужності та зв’язності даних ЕЕГ у часових точках T0 і T4. Програма Mohawk використовувалася для розрахунку зв’язності та потужності . Це набір інструментів, реалізований як окрема програма в MATLAB (MathWorks, версія 2020a) за допомогою функцій EEGLAB [20] і Fieldtrip [21]. Нарешті, було визначено відносну кількість потужності, виділеної для кожного діапазону частот. Зв’язок між парами каналів розраховувався для кожної смуги в усіх каналах за допомогою зваженого індексу фазової затримки (dwPLI). Отриману матрицю зв’язності було згорнуто до окремих частотних діапазонів (тобто дельта, тета, альфа, бета та гамма), а середню напругу розраховано для кожного частотного діапазону. Для оцінки прямого ефекту вертикалізації було розраховано різницю в значеннях потужності та підключення між T0 і T4.
Статистичний аналіз
Після збору даних одинадцять пацієнтів довелося виключити з подальшого аналізу через відсутність даних (перерва протягом періоду дослідження через переведення до госпіталю невідкладної допомоги на T3, n = 1; контрольне спостереження на T5, n = 10). Для аналізу ЕЕГ 12 пацієнтів довелося виключити через відсутність даних. Нарешті, 46 пацієнтів, які завершили лікування (оцінка на Т4), і 36 пацієнтів під час подальшого спостереження (оцінка на Т5) були включені до аналізу відповідно.
Демографічні, поведінкові та кінцеві дані були перевірені на предмет нормального розподілу та однорідності дисперсій. Якщо не можна було припустити нормальність або однорідність дисперсій, застосовували непараметричні тести (наприклад, тест суми рангів Крускала–Уолліса при порівнянні трьох груп лікування та критерій суми рангів і знакових рангів Вілкоксона при порівнянні двох груп лікування RTT з контрольною групою ). Під час перевірки покращення категорій розладів свідомості було застосовано пропорційний тест (тест Хі-квадрат Пірсона для підрахунку даних). Кореляції між змінними результатів (час вертикалізації з модифікованим балом CRS-R, функціональний зв’язок гамма-діапазону або спастичність) перевіряли за допомогою коефіцієнта кореляції Спірмена.
Оскільки загальні числа рандомізації були низькими, також було проведено вторинний дослідницький аналіз, де обидві групи RTT (−F та +F) були об’єднані та порівняні з контрольною групою (CPT).
Результати
Вплив вертикалізації на рівні свідомості
Групи досліджуваних пацієнтів були добре збалансованими за клінічними характеристиками на початковій оцінці, за винятком більш тривалого часу з моменту травми в групі RTT-F і значно нижчого діастолічного артеріального тиску в групі CPT.
Кількість пацієнтів, у яких покращилася принаймні одна категорія свідомості від початкового рівня до одного дня після восьмого втручання (T3) і від початкового рівня до наступного дня після останнього сеансу втручання (T4), не відрізнялася між трьома групами терапії (T3: p = 0,079, точний критерій Фішера; T4: X2(2) = 1,311, p = 0,519; Таблиця 2). У всіх групах приблизно одна третина пацієнтів покращилася принаймні на одну категорію CRS-R від вихідного рівня до кінця дослідження. Щодо зміни від базового рівня до одного дня після восьмого сеансу (T3) і від базового рівня до кінця терапії (T4) у модифікованому балі CRS-R (тобто, безперервна змінна CRS-R), не було істотної різниці між групами (T3: X2(2) = 0,123, p = 0,940; T4: X2(2) = 0,691, p = 0,708).
При об’єднанні обох груп РТТ (з і без ФЕС) в одну групу РТТ не було суттєвої різниці в покращенні показника рівня свідомості від T0 до T3 (p = 0,141, точний критерій Фішера) або від T0 до T4 (X2(1) = 0,255, p = 0,614), ані зміна модифікованого балу CRS-R з T0 до T3 (W = 241,5, p = 0,858) і T0 до T4 (W = 247,5, p = 0,426) порівняно з групою CPT.
Кількість пацієнтів, які досяглипринаймні одного рівня свідомості під час тривалого спостереження, не відрізнялася суттєво між групами дослідження (RTT+F: 63%, RTT-F: 42%, CPT: 33%; p = 0,303). Подібним чином, зміна модифікованого показника CRS-R від вихідного рівня (T0) до контрольного (T5) не мала істотних відмінностей між групами (X2(2) = 2,247, p = 0,325). При об’єднанні обох груп РТТ (з і без ФЕС) в одну групу РТТ не було суттєвої різниці ні в покращенні показника рівня свідомості (OR = 0,386, p = 0,192), ні в модифікованому балі CRS-R (W = 185,5, p = 0,240) порівняно з групою CPT.
Якщо виключити два потенційних викиди через 477 і 1338 днів після травми, результати всіх описаних вище моделей залишаються незмінними щодо статистичної значущості.
Вплив РТТ на вторинні результати
Не було суттєвого впливу лікування на жоден із вторинних результатів (Таблиця 2), за винятком статистичної тенденції в груповій різниці за показниками зміни MAS (T4-T0; X2(2) = 5,891, p = 0,053; рис. 4) . Групи RTT+F і CPT продемонстрували збільшення спастичності порівняно з групою RTT-F. Крім цього спостереження, не було значного впливу лікування на будь-які інші віддалені вторинні результати.
Вплив RTT на показники HD-qEEG для підключення та спектральної потужності
Оскільки аналіз був дослідницьким за своєю природою, р-значення не були скориговані для кількох порівнянь. Усі три групи лікування суттєво не відрізнялися за середньою зміною потужності ЕЕГ від до лікування до лікування (всі p > 0,05). Однак частота змін значень зв’язності суттєво відрізнялася між групами для зв’язку ЕЕГ гамма-діапазону (X2(2) = 8,323, p = 0,016). Додатковий тест виявив суттєву різницю в з’єднанні гамма-діапазону між групою RTT+F і CPT (p = 0,011, скориговано за Бонферроні). Групові відмінності в зв’язності на решті діапазонів частот не досягли значущості (усі p > 0,05).
При порівнянні комбінованих груп РТТ (RTT+F/RTT-F) з контрольною групою не було виявлено значних групових відмінностей у середній потужності ЕЕГ або зв’язності для різних діапазонів (всі p > 0,05), за винятком зв’язку в гамма-діапазоні ( W = 76,5, p = 0,018).
Групові відмінності щодо характеристик дослідження
Щодо характеристик дослідження, кількість терапевтичних сеансів була вищою в групі CPT порівняно з групами RTT (14,9 ± 1,8 проти 10,5 ± 4; p < 0,001; див. таблицю 2). Усі інші характеристики терапії були подібними між групами дослідження.
Групові відмінності за показниками гемодинаміки
Між групами не було суттєвих змін у RR при першій вертикалізації (p > 0,05). Зміна частоти серцевих скорочень значно відрізнялася між групами (W = 341, p = 0,046). Група CPT показала тенденцію до меншого збільшення частоти серцевих скорочень, ніж група RTT+F (p = 0,059, скориговано за Бонферроні; див. таблицю 2). У контрольній групі був лише один пацієнт, артеріальний тиск якого постійно вказував на ортостатичну гіпотензію протягом періоду лікування (ОР 117/70 мм рт. ст. до 97/55 мм рт. ст. під час вертикалізації). Частота серцевих скорочень у цього пацієнта була стабільною (від 91 ударів за хвилину до 94 ударів за хвилину під час вертикалізації).
Кореляційний аналіз між часом вертикалізації та покращенням рівня свідомості
Час вертикалізації в усіх групах лікування значно позитивно корелював зі збільшенням модифікованих балів CRS-R від T0 до T4 (rho = 0,494, S = 6243,2, p < 0,001; рис. 5). При розгляді цього ефекту на рівні підгруп лікування спостерігалася значна кореляція в RTT-F (rho = 0,639, S = 131,4, p = 0,009) і якщо обидві групи RTT були об’єднані (rho = 0,536, S = 1066,7 , p = 0,003). Кореляції між відновленням від T0-T4 і вертикалізацією в групах лікування RTT+F і CPT не були значущими (всі p-значення > 0,05). Існувала кореляційна тенденція між зміною модифікованих балів CRS-R та ступенем вертикалізації понад 60°, виміряною за хвилини від T0 до T3 (rho = 0,208, S = 11 240, p = 0,088), а також від T0 до T5 (rho = 0,247, S = 5378,2, p = 0,077). Час вертикалізації не був суттєво корельований зі зміною зв’язності гамма-діапазону (rho = -0,058, S = 7553, p = 0,630). Після виключення п’яти потенційних викидів із дуже високими темпами відновлення від T0 до T4 вплив на модифікований бал CRS-R залишився статистично незмінним (p < 0,001). Кореляційний аналіз у підгрупах лікування не вплинув після виключення цих потенційних викидів .
Ефективність вертикалізації
Ефективність вертикалізації (перевірена як загальна кількість хвилин вертикалізації, поділена на кількість сеансів) виявила суттєву різницю між групами RTT і CPT (F(1,45) = 9,372, p = 0,004). Додаткові парні t-тести виявили значну різницю в ефективності вертикалізації між групою RTT+F і CPT (RTT+F = 17,2 ± 5,2 хв, CPT = 11,8 ± 5,4; p = 0,008) і RTT-F і CPT група (RTT-F = 20,0 ± 2,9, CPT = 11,8 ± 5,4; p < 0,001). Ефективність вертикалізації в групах RTT+F і RTT-F разом була значно вищою, ніж у групі CPT (RTT = 18,7 ± 4,4, CPT = 11,8 ± 5,4; W = 447, p < 0,001).
Аналіз даних
Наскільки відомо авторам, це перше рандомізоване контрольоване дослідження серед пацієнтів із розладами свідомості, які використовують вертикалізацію із ФЕС нижніх кінцівок. Основна мета цього дослідження полягала в тому, щоб перевірити, чи пов’язано лікування вертикалізацією із покращенням відновлення свідомості порівняно з фізіотерапією у рамках комплексної програми нейрореабілітації. Вертикалізація з або без ФЕС була настільки ж ефективною, як і фізіотерапія, у сприянні відновленню свідомості. Були виявлені непрямі докази того, що час, проведений у вертикальному положенні тіла, суттєво корелював зі ступенем відновлення свідомості наприкінці дослідження та незначно суттєво під час подальшого спостереження. Ці результати можуть бути натяком на сприятливий ефект щоденної вертикалізації понад 60° на рівень свідомості, до 5 місяців після лікування. Значна кореляція між відновленням до кінця лікування та вертикалізацією в групах могла бути результатом сильної та високозначущої кореляції в підгрупі RTT-F. Це можна пояснити довшим часом вертикалізації вище положення 60° у RTT-F порівняно з групами RTT+F та CPT, що могло бути спричинено довшим часом підготовки в RTT+F (через розміщення електродів ФЕС) та CPT (через стабілізацію біля ліжка через терапевтів) підгрупи, і, отже, менший час вертикалізації. Було перевірено, чи лікування RTT+F і CPT було менш ефективним, порівнюючи середній час вертикалізації за сеанс у різних групах. Групи RTT мали порівнянний час вертикалізації, який був значно довшим, ніж групи CPT. Ефективність лікування РТТ з огляду на чистий час терапії відповідає попереднім дослідженням і науково демонструє його доцільність у лікуванні пацієнтів з розладами свідомості. Подібним чином традиційний терапевтичний досвід свідчить про те, що нахил голови вгору, здається, асоціюється з відновленням свідомості . Однак, оскільки не було контрольної групи без будь-якої мобілізації, важко сказати, чи спостережувана швидкість одужання пов’язана з втручанням, чи її слід інтерпретувати як ознаку природного одужання. На основі результатів цього дослідження неможливо зробити висновок про перевагу програм вертикалізації над програмою «без вертикалізації». Потенційне упередження могло бути спричинене п’ятьма випадками з екстремальними еволюціями відновлення від T0 до T4. Це було перевірено шляхом виконання кореляційного аналізу на підвибірці без цих випадків. Позитивна кореляція між часом вертикалізації понад 60° і відновленням залишалася статистично значущою. Таким чином, випадки з надзвичайно високими темпами відновлення, швидше за все, не вплинули на співвідношення між рівнем вертикалізації та відновленням.
Недавній мета-аналіз різних методів лікування вертикалізації у пацієнтів з розладами свідомості виявив лише часткові докази ефективності лікування вертикалізацією. Кількість сеансів у повідомлених дослідженнях варіювалася від 15 до 24 сеансів, причому два з них показали малий або великий рівень ефективності відповідно. Однак у даному дослідженні кількість сеансів була значно меншою, в середньому 10–15 сеансів, залежно від групи лікування. Кількість сеансів була найбільшою в контрольній групі та найменшою в групі RTT+F. Різниця в кількості сеансів терапії може пояснити, чому не було переваги в тренувальних групах RTT щодо відновлення порівняно з контрольною групою. Необхідно враховувати, що кількість сеансів могла вплинути на швидкість одужання в тому сенсі, що менша кількість сеансів терапії могла призвести до меншого одужання. Пацієнти з меншою кількістю сеансів терапії природно демонструють менший час вертикалізації. Тому здається логічним, що менше сеансів терапії супроводжується меншим відновленням, і, отже, є частиною позитивної кореляції між рівнем вертикалізації та відновленням.
Проте виникає питання, чи була визнана швидкість одужання клінічно значущою. Нг і Кінг стверджують, що жодне з повідомлених досліджень у їхньому систематичному мета-аналізі не включало контрольну групу, тому неможливо визначити, чи швидкість відновлення, яке сприяло лікування нахилом голови вгору, була клінічно значущою чи просто ефектом спонтанного відновлення з часом. Проспективне обсерваційне дослідження в кількох нейрореабілітаційних центрах у Німеччині показало, що для 26% залучених пацієнтів із тяжкою набутою черепно-мозковою травмою рівень свідомості покращився принаймні для однієї категорії CRS-R протягом 6 місяців спостереження. Рівень одужання протягом періоду лікування (4 тижні) становив від 22 до 33% у цьому дослідженні, і, таким чином, можна порівняти з показниками одужання, якщо пацієнти отримували лише стандартну терапію. Отже, швидкість одужання, про яку повідомляється в цьому дослідженні, можна інтерпретувати як кількість спонтанного одужання, яку можна очікувати в реабілітаційній когорті пацієнтів із тривалими розладами свідомості.
Відновлення вторинних клінічних результатів (збільшення функціональної незалежності під час терапії або зміна ступеня спастичності верхніх і нижніх кінцівок) не було кращим у групах РТТ порівняно з групою CPT. Група RTT+F і CPT показали загальні вищі зміни, ніж RTT-F , але рівень спастичності в групі RTT-F був нижчим вже в T0 (незначно), ніж в інших групах. Недавнє дослідження з використанням роботизованого тренувального пристрою разом із RTT показало зниження спастичності, а також збільшення функціональної незалежності. Слід зазначити, що в цьому дослідженні обсяг тренувань був у чотири рази більшим, ніж протокол, який використовувався в даному дослідженні, що могло пояснити позитивний вплив на функціональну незалежність і спастичність. У проспективному обсерваційному дослідженні, проведеному на 102 пацієнтах з розладами свідомості у відділеннях (нейро)інтенсивної терапії по всій Італії, на момент виписки не було значної різниці у функціональній незалежності між групою з мобілізацією та без неї. Примітно, що середні загальні бали були в нижній частині шкали з 21 у мобілізованій групі та 18,5 балів у немобілізованій групі, що можна порівняти з нашою вибіркою. Це демонструє тяжкість травм у нашій досліджуваній популяції: при надходженні всі пацієнти набрали 18 балів за оцінкою FIM. Майбутні дослідження можуть бути зосереджені на пацієнтів, які вже досягли більш високого рівня одужання на початку програми вертикалізації. Не було переривання лікування в групах РТТ через ортостатичну гіпотензію, за винятком одного випадку в контрольній групі, відповідно до літератури, яка повідомляє про меншу кількість перерв у лікуванні, що пов’язано з меншою кількістю перерв через ортостатичну гіпотензію . Тим не менш, збільшення частоти серцевих скорочень під час вертикалізації було значно вищим у групі RTT+F, ніж у групі CPT. Це могло бути пов’язано з рухом ноги при RTT, на який пацієнти могли відреагувати більшою частотою серцевих скорочень, ніж пацієнти, які отримували CPT. Це необхідно більш детально дослідити в майбутніх клінічних випробуваннях.
Не було виявлено впливу на потужність бета-діапазону ЕЕГ після лікування РТТ, як і дослідження впливу вертикалізації на потужність бета-випромінювання в ушкодженій півкулі пацієнтів з MCS. Для підключення мозку була виявлена значуща різниця в зміні когерентності гамма-діапазону (30–45 Гц). Реалізовані порівняння виявили значну різницю між групою RTT+F і CPT (оцінки змін були найвищими для контрольної групи та найнижчими для групи RTTF). Це могло бути спричинено значно більшою кількістю сеансів у контрольній групі порівняно з групами RTT (10,5 проти 14,9 у середньому).
Найбільшим обмеженням цього дослідження є відсутність групи без будь-якої вертикалізації чи мобілізації, окрім стандартної терапії. У більш ранніх роботах повідомлялося про позитивні докази лікування РТТ . Через параметри даного дослідження з відсутністю справжньої контрольної групи, тобто групи без жодної вертикалізації пацієнтів, ми не могли безпосередньо визначити ефект вертикалізації як принципу лікування. Інтеграція контрольної групи без будь-якої вертикалізації чи мобілізації могла б продемонструвати переваги вертикалізації причинно-наслідковим, а не лише кореляційним чином. Тим не менш, інтеграція контрольної групи без будь-якої мобілізації етично дуже сумнівна з наступних причин. Перші тижні та місяці після отриманої черепно-мозкової травми надзвичайно цінні для функціонального відновлення. Вертикалізація під час ранньої реабілітації призводить до стабільності серцево-судинної системи, допомагає відновити нормальні пози, а також може допомогти уникнути скорочень гомілковостопних суглобів або пролежнів. Таким чином, було вирішено не включати контрольну групу без мобілізації та відповідної вигоди.
Крім того, як зазначалося вище, кількість сеансів терапії була значно незбалансованою, що обмежувало висновки, які можна зробити з цього дослідження. Можливим поясненням того, що групи RTT мають значно менше сеансів, ніж контрольна група, може бути більша кількість відхилень протоколу в групах RTT, ніж у контрольній групі.
Подібним чином, час після травми (TPI) не був добре збалансованим між групами, з найдовшим інтервалом у групі RTT-F, тоді як TPI був досить подібним у групах RTT+F і CPT. При ближчому розгляді цей дисбаланс, швидше за все, викликаний двома потенційними викидами в групі RTT-F з дуже довгим TPI. Тим не менш, малоймовірно, що ці два викиди могли негативно вплинути на результати, оскільки один із них покращив рівень свідомості на Т4, а інший – ні.
Іншим обмеженням цього дослідження є відсутність засліплення в оцінювачах результатів. Засліплення дослідників було неможливим під час сеансів вертикалізації (T1), однак для оцінки результатів (CRS-R, NCS-R, MAS, FIM та аналіз ЕЕГ) було б корисно мати засліплених оцінювачів. Мета-аналіз показав, що у 8/10 статей не було засліплення оцінювачів результатів [13]. Це слід покращити в майбутніх дослідженнях, щоб уникнути упереджених оцінок ефектів лікування.
У цьому дослідженні найчастішою причиною переривання або передчасного припинення протоколу лікування було переведення пацієнтів назад до лікарень невідкладного лікування (наприклад, для вентрикуло-перитонеального шунтування або сепсису). Незначні відхилення від протоколу траплялися частіше в групах RTT, ніж у групі CPT, і могли обмежити ефективність лікування на основі стола вертикалізатора у покращенні свідомості. Це має бути досліджено більш детально в майбутніх дослідженнях.
Висновки
Чотири тижні лікування РТТ для досягнення вертикалізації головою вгору не були більш ефективними у сприянні відновленню свідомості пацієнтів з розладами свідомості, ніж КПТ. Кореляційний аналіз передбачає, що загальний час терапії з нахилом голови вгору — незалежно від використовуваного методу — пов’язаний із покращенням рівня свідомості. CPT здавалося більш доцільним для досягнення нахилу головою вгору, ніж RTT, оскільки не було перерв під час втручання та найбільшої кількості сеансів терапії вертикалізацією в групі CPT. Однак чистий час терапії, який можна було використати для вертикалізації пацієнта, був значно довшим у групах RTT порівняно з CPT. У сукупності це невелике дослідницьке РКД не підтверджує гіпотезу про те, що терапія РТТ необхідна для відновлення свідомості. Хоча це не було обмежуючим фактором у даному дослідженні, вертикалізація на основі RTT може бути методом надання терапії пацієнтам з розладами свідомості із серйозними гемодинамічними ортостатичними проблемами з високою ефективністю через довший щоденний час вертикалізації порівняно зі стандартним лікуванням.